Trabajos Libres XXXIII Congreso Nacional, Hernia Pulmonar Posterior al Retiro de Tubo de Toracostomía

Presentación de un Caso y Revisión de la Literatura

Juan Carlos Valencia, John J. Berrío,
Gustavo A. Valderrama
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.

Introducción. La utilización de tubos de toracostomía para el drenaje de colecciones pleurales es muy frecuente en nuestro hospital, sobre todo por tratarse de un centro de referencia para un área de influencia bastante importante del país. Se calcula un número aproximado de 1.000 tubos de toracostomía por año, ya que ingresa un gran volumen de pacientes traumatizados a quienes se les diagnostica hemotórax que se drena a través de este método. Sin embargo, las complicaciones son muy raras y no hay reportes de hernias pulmonares secundarias a este procedimiento.

La hernia pulmonar es poco frecuente y se define como la protrusión del pulmón a través de un defecto en la pared torácica. Su primera descripción se le atribuye a Roland en 1499. El primero que clasificó las hernias pulmonares fue Morel-Lavallee en 1847, quien las dividió en congénitas y adquiridas. Según su localización, pueden clasificarse en cervicales, intercostales o diafragmáticas.

En los últimos cinco siglos se han descrito en la literatura menos de 300 casos; las espontáneas son las menos frecuentes y en los últimos años su etiología suele ser de origen traumático. En las primeras épocas eran consecuencia, en su mayor parte, de traumatismos penetrantes en los conflictos bélicos y, en los últimos años, consecuencia de accidentes de tránsito.

Los síntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la hernia pulmonar espontánea y mucho más llamativos en las producidas por traumatismos. Con respecto al diagnóstico, la exploración clínica y la radiología simple de tórax sólo nos dan información de otras patologías que la acompañan (hemoneumotórax, fracturas costales, etc.). De ser necesario, el diagnóstico puede confirmarse con tomografía axial computarizada (TAC).

A continuación presentamos un caso de hernia pulmonar atendido en nuestro hospital, como consecuencia de una complicación del retiro de tubo de toracostomía, ocurrida en un pequeño hospital de la zona de la Costa Pacífica, en un paciente que había sido víctima de agresión por arma cortopunzante y había presentado hemoneumotórax secundario.

Caso clínico. Se trata de un paciente masculino joven, quien una semana antes había recibido una herida torácica posterior por arma cortopunzante, la cual le ocasionó un hemoneumotórax que fue manejado en un pequeño hospital periférico ubicado a 12 horas por vía terrestre de Cali. En ese sitio, el cirujano le practicó una toracostomía cerrada con un tubo de tórax, con el cual se resolvió el hemoneumotórax a los 4 días; entonces, se decidió retirar el tubo, procedimiento que se realizó sin complicación, y se dejó un apósito de gasa fijado con tela adhesiva sobre el toracostoma.

El paciente regresó un día después a consulta, refiriendo dolor intenso en el sitio del toracostoma. En el examen físico se le encontró protrusión de una pequeña porción de tejido pulmonar a través del defecto de la pared, razón por la cual fue remitido a nuestro hospital, donde ingresó 72 horas después de haberse hecho el retiro del tubo.

A su ingreso al Hospital Universitario del Valle, el paciente presentaba estabilidad hemodinámica, sin signos de dificultad respiratoria, y se observaba claramente una herniación de tejido pulmonar a través del toracostoma, el cual ya se encontraba con signos de necrosis.

El paciente fue llevado a cirugía, en la que se realizó un lavado adecuado de la lesión con soluciones yodadas y se practicó ligadura de la hernia, resección del tejido necrótico e introducción a la cavidad del tejido sano. Se cerró la pared torácica por planos y no se dejó un nuevo tubo de tórax. El posoperatorio fue satisfactorio y se observó al paciente por 48 horas, cuando fue dado de alta en muy buenas condiciones generales.

Discusión. Como hemos dicho anteriormente, la hernia pulmonar se define como la protrusión del tejido pulmonar y de la pleura a través de un defecto de la pared torácica. El primero que las clasificó fue Morel- Lavallee en 1847, quien las dividió en:

a. congénitas, por alteración en el desarrollo de costillas o nervios intercostales (18%);
b. adquiridas, debidas a un traumatismo, bien como consecuencia del propio traumatismo o de sus complicaciones (52%), y,
c. adquiridas, como consecuencia de otras patologías o espontáneas (30%).

Según su localización anatómica, pueden clasificarse en cervicales, intercostales o diafragmáticas.

Los síntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la hernia pulmonar espontánea. En el caso de las producidas como consecuencia de un traumatismo torácico, los síntomas están enmascarados por el propio traumatismo torácico. Suelen estar acompañadas por múltiples fracturas de costillas, con tórax inestable o sin él, el cual puede acompañarse de hemoneumotórax, incarceración o estrangulación e, incluso, contusión pulmonar; puede presentarse insuficiencia respiratoria aguda y necesitarse como tratamiento la asistencia respiratoria mecánica y posterior reparación quirúrgica.

Generalmente, la hernia intercostal se asocia a un traumatismo torácico contuso, inmediatamente después de producido o después de un tiempo de haberse presentado. Su etiología se explicaría gracias a la anatomía de los espacios intercostales. Los músculos intercostales interno y externo que revisten el espacio intercostal son algo más cortos que las costillas, de forma que los extremos de los espacios están recubiertos por uno solo de los músculos y por la aponeurosis del otro. Los espacios intercostales presentan unas perforaciones (anterior, lateral y posterior) por donde atraviesan vasos y nervios de la pared torácica. Estos lugares constituyen los puntos más vulnerables de dichos espacios intercostales a las maniobras de aumento de la presión intratorácica.

Existe cierta controversia con respecto al tratamiento de la hernia pulmonar. Mientras que algunos autores son partidarios del tratamiento conservador, sobre todo en el caso de las hernias espontáneas, para otros, el tratamiento implica siempre la reparación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico estaría siempre indicado en caso de hernias pulmonares amplias o incarceradas, en las cuales exista un gran componente doloroso o que el aspecto estético sea inaceptable, como sería el caso de las extratorácicas. La reparación quirúrgica primaria conlleva, a corto plazo, una reducción de la incidencia de infecciones y atelectasias, y mejora la movilidad torácica; y, a largo plazo, produce mejores resultados respecto al pronóstico y una menor morbilidad. La reparación quirúrgica combina dos métodos, según el tipo de lesión: el cierre primario del defecto con sutura o la colocación de material protésico, cuando el defecto sea muy amplio.

Como conclusión, creemos que, en el manejo de la hernia intercostal de gran tamaño o que se acompañe de sintomatología importante, la reparación quirúrgica no debe demorarse, ya que la intervención es sencilla y los resultados son muy favorables. En nuestro caso era claro que debía realizarse el manejo quirúrgico inmediato, debido al sufrimiento del tejido pulmonar herniado, el cual debía extirparse.

Surgió una pequeña controversia entre el equipo quirúrgico, entre dejar un nuevo tubo de tórax posterior al procedimiento o nohacerlo. Sin embargo, la decisión fue no hacerlo, ya que después de un hemotórax, generalmente, se producen múltiples adherencias pleurales que impiden por sí mismas el colapso pulmonar.

Schwannoma con Compromiso Raquimedular: Presentación de un Caso y Revisión de la Literatura

Miguel Ángel Moyón, Miguel Ricardo Buitrago,
Rafael Beltrán
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
de La Samaritana, Bogotá, D.C.

Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C. Introducción. Los tumores mediastinales comprenden neoplasias heterogéneas con comportamiento biológico variable; 30% a 76% son malignos. Los tumores neurogénicos son más comunes en el mediastino posterior; ocasionalmente son asintomáticos y se detectan incidentalmente por radiografía. Producen síntomas como dolor torácico, tos, disnea o síndrome de la vena cava, y manifestaciones neurológicas como síndrome de Horner o compromiso raquimedular (10%). La edad, el sitio anatómico afectado y las imágenes ayudan al diagnóstico de una lesión de origen neuroepitelial. El diagnóstico definitivo se obtiene con la biopsia. Su manejo adecuado define el pronóstico.

Caso clínico. Se trata de un hombre de 47 años, con tres meses de debilidad progresiva de los miembros inferiores que progresó hasta la paraplejia.

En el examen físico de los miembros inferiores se encontró: fuerza muscular de 1/5, reflejos osteotendinosos +/+++ e hipoestesia a nivel de T4.

En la radiografía de tórax se observó una masa apical izquierda en el mediastino posterior. En la tomografía de tórax se encontró una masa a nivel de T3, de 12×14 cm, en el tercio superior del mediastino posterior, que invadía el canal medular. Con la resonancia magnética se confirmó el compromiso raquídeo a nivel de T3 y se descartó compromiso intravascular.

Revisión de la literatura. Su manejo requiere estratégicamente tres tiempos quirúrgicos: el primero para descomprimir la médula espinal y los dos siguientes para resecar el tumor, incluso el intrarraquídeo.

La toracoscopía es una opción terapéutica en lesiones menores de 5 cm. La toracotomía es el procedimiento de elección para lesiones de mayor tamaño con compromiso de las estructuras mediastinales.

Cabe recalcar la importancia del procedimiento inicial para descomprimir la médula y desconectarla del pedículo; además, de las precauciones que se deben tomar durante el acto quirúrgico para no ejercer tracción sobre la masa y evitar lesiones medulares intraoperatorias que cambien el resultado neurológico, incluso en pacientes sin sintomatología asociada. Hay recuperación neurológica cuando la resección es adecuada.

Experiencia con 3 Trasplantes de Intestino Delgado en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín

Carlos Ernesto Guzmán Luna, Sergio Hoyos,
Álvaro Mena, Fabián Juliao, Nora Yepes,
María Elsy Sepúlveda, Jorge Rivera,
Hernán Franco, Carolina Echeverri
y Sandra Alzate.
Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Antioquia.

Introducción. Debido al incremento de pacientes con falla intestinal en Colombia, quienes usualmente no contaban con una opción terapéutica adecuada y, en la mayoría de los casos, sus Médicos tratantes se limitaban a verlos morir, en nuestro Hospital se conformó un grupo multidisciplinario para el desarrollo del trasplante de intestino delgado y queremos compartir nuestra experiencia.

Casos clínicos. A la fecha hemos realizado tres trasplantes aislados de intestino delgado en un hombre y 2 mujeres, de 53, 1 y 39 años respectivamente. La etiología de la insuficiencia intestinal fue trombosis de la arteria mesentérica superior secundaria a una brida en el primer paciente y a un estado hipercoagulable en la tercera, y atresia intestinal congénita en la segunda. Los 2 pacientes adultos lograron independencia total de la nutrición partenteral total en la segunda semana postrasplante y actualmente se encuentran con una vida completamente normal. La niña falleció al segundo mes postrasplante por una complicación no relacionada con el mismo.

Revisión de la literatura. Existen escasos reportes exitosos de este tipo de trasplante en Latinoamérica, con publicaciones de más de mil casos en la literatura norteamericana y europea, siendo admitido en el Medicare and Medicaid Services de los Estados Unidos en abril 1 de 2001.

Estrangulación Gástrica por Vólvulo, Secundaria a Hernia Diafrágmatica de Bochdalek en Adulto

Cristian Gómez Pareja, Camilo Díaz Rincón.
Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, D.C.,
Colombia

Objetivo. Reportar un caso de estrangulación gástrica por vólvulo secundaria a hernia diafragmática de Bochdalek en un adulto.

Introducción. La hernia diafragmática congénita se presenta en aproximadamente 1 de 3000 nacidos vivos y la hernia de Bochdalek (la más frecuente) se presenta en 1 de cada 5000 nacimientos. En adultos, la hernia de Bochdalek es excepcionalmente rara, se cree que no sobrepasa del 10% del total de existentes. Es más frecuente del lado izquierdo (70 – 90%) que del derecho (es 5 veces más frecuente), solo en un 3% se presenta de forma bilateral. Por otra parte, el vólvulo gástrico es una patología infrecuente (hasta 1998 se han reportado 350 casos), que en la mayoría de los casos se asocia a hernia diafragmática. Son pocos, los casos reportados en la literatura mundial de estrangulación gástrica por vólvulo secundaria a hernia de Bochdalek.

Caso clínico. Paciente masculino de 41 años de edad, con cuadro clínico de dolor abdominal intenso, asociado a emesis y ausencia de deposiciones. Acude al hospital Universitario de la Samaritana, en donde al examen físico inicial se evidencia distensión abdominal, ruidos intestinales disminuidos y dolor a la palpación de epigastrio e hipogastrio. Se toman paraclínicos con reporte normal y se realiza radiografía de tórax que evidencia ascenso de asas a través de hemidiafragma izquierdo. Por lo anterior, se practica Tomografía abdominal que confirma diagnóstico de hernia diafragmática, y evidencia distensión de cámara gástrica con nivel hidroaéreo, sin paso de medio de contraste a asas intestinales delgadas y gruesas, por lo que el servicio de radiología realiza estudio de vías digestivas altas con desviación de antro gástrico hacia la izquierda y sin paso del medio a resto de asas intestinales. Posteriormente, presenta signos de irritación peritoneal y se decide llevar a laparotomía exploratoria, encontrando estrangulación y necrosis de cuerpo y antro de estómago por vólvulo (mesentérico) secundario a hernia diafragmática de Bochdalek, por lo que se realiza gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux. Con evolución posquirúrgica satisfactoria.

Pseudotumor Inflamatorio de la Vía Biliar que Simula un Colangiocarcinoma Biliar

Lizeth Rodríguez, Germán Junca, Robert Navarro,
Óscar Guevara
Clínica San Pedro Claver, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria,
Bogotá, D.C.

Introducción. El pseudotumor inflamatorio es una patología benigna muy poco frecuente en el hígado y vías biliares, que suele confundirse con tumores malignos.

Caso clínico. Se trata de un hombre de 44 años con un cuadro clínico de 2 meses de ictericia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómito, coluria, fiebre y pérdida de peso de 9 kg.

En el examen físico se encontró ictericia y dolor en hipocondrio derecho. La bilirrubina total fue de 6,4 mg/ dl, la bilirrubina directa, de 3,8 mg/dl y la fosfatasa alcalina, de 596 UI/L.

En la ecografía hepatobiliar se observó dilatación de la vía biliar intrahepatica y extrahepática, y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, sin cálculos. La tomografía computadorizada abdominal mostró dilatación de la vía biliar. En la colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica se encontró dilatación de la vía biliar intrahepática, con estenosis de 2 cm de longitud a 1 cm de la confluencia; la vía biliar distal fue normal y se consideró un posible tumor de Klatskin.

En la cirugía se encontró una vesícula biliar pequeña, indurada, con retracción del hígado vecino y lesión nodular blanquecina de 3 cm, e induración del conducto hepático común y del derecho. En la biopsia hepática se reportó pseudotumor inflamatorio, negativo para malignidad.

Se manejó con endoprótesis biliar endoscópica, con mejoría de la ictericia y aumento de 3 kg de peso. En el control a los 6 meses se encontró sin ictericia y en buen estado general.

Revisión de la literatura. El pseudotumor inflamatorio es una lesión benigna, poco frecuente, caracterizada por infiltración linfoblástica con fibrosis y células inflamatorias.

El compromiso de la vía biliar se ha reportado en 19 casos. En todos se ha confundido con colangiocarcinoma y la mayoría fueron resecados. Su fisiopatología puede estar relacionada con aumento de la producción de IgG4. Se ha reportado regresión espontánea, por lo cual se indica un manejo conservador, como el realizado en este paciente.