Factores Pronósticos del Síndrome de Exanguinación para el Control de Lesione

PATRIZIO PETRONE, MD*, JUAN A. ASENSIO, MD**, MARCELA PARDO, MD*,
BRIAN KIMBRELL, MD*, ERIC KUNCIR, MD*

Palabras clave: perdida quirurgica de sangre, hemorragia, laparotomia, heridas y lesiones, sobrevida

Resumen

Introducción: El trauma es una epidemia en las sociedades modernas. La causa de muerte más frecuente en pacientes traumatizados es la pérdida masiva de sangre, lo cual puede ocurrir en el lugar mismo del trauma o después de aplicar medidas de reanimación en los servicios de urgencias. El objetivo de este trabajo es la revisión de los pacientes con diagnóstico de pérdida sanguínea masiva atendidos en un servicio de trauma de referencia en Estados Unidos.

Materiales y métodos: Se realizó una revisión de los registros clínicos de los pacientes con diagnóstico de pérdida masiva de sangre (sangrado>2000 ml en el intraoperatorio o necesidad de transfusión de más de 1500 ml) en el Centro de Trauma del Hospital del Condado de Los Ángeles de la University of Southern California (Los Angeles County and University of Southern California Medical Center). Se recolectó la información de las variables demográficas, clínicas y de gravedad del trama, lo mismo que los desenlaces de morbimortalidad. Se realizó un análisis para determinar los factores de riesgo relacionados con la muerte.

Resultados: Se incluyeron 548 pacientes. El 82% sufrieron lesiones penetrantes.

El valor medio del RTS fue de 4,38±3,31 y el del ISS fue de 32±20. La mortalidad global fue de 69%. El análisis de regresión logística identificó los siguientes factores pronósticos independientes de supervivencia: ISS<20, presencia de respiración espontánea en el servicio de urgencias, reanimación con menos de 4.000 ml de concentrados de hematíes, ausencia de necesidad de toracotomía de urgencia y ausencia de lesiones vasculares abdominales.

Conclusión: La pérdida masiva de sangre es una entidad clínica que requiere un pensamiento rápido y una actitud quirúrgica agresiva. El tratamiento debe ir dirigido al control de la hemorragia, seguido de una cuidadosa monitorización y reanimación. La supervivencia de estos enfermos puede estimarse por algunos signos clínicos y parámetros fisiológicos, que son los que deben gobernar la toma de decisiones.

Introducción

La pérdida de sangre es una entidad muy temida pero de ninguna manera desconocida para el cirujano de trauma. El aumento de la violencia en nuestra sociedad, junto con la mejoría de los sistemas de urgencia que permite el traslado rápido de los lesionados, han facilitado la asistencia a pacientes que antes no hubieran sobrevivido antes de llegar a un centro de trauma (1); sin embargo, la definición del cuadro clínico y su correcto manejo aún no están del todo bien establecidos.

Anderson (2) propuso que un paciente que se desangra es aquel que “pierde toda su volemia en minutos”. Trunkey (3) describió las hemorragias en función del flujo; así, la hemorragia grave es aquella con una pérdida sanguínea mayor de 150 ml por minuto. El manual del programa Advanced Trauma Life Support del American Collage of Surgeons (4) define la exanguinación como el cuadro clínico de shock hipovolémico en pacientes que han perdido 40% o más de su volemia y en quienes hay un riesgo inminente de muerte. No hay duda de que todas estas definiciones indican que se trata de una situación crítica, pero ninguna de ellas establece una definición completa de la exanguinación como síndrome fisiológico ni clínico.

Asensio (1, 5) definió la exanguinación como la forma más grave de hemorragia, generalmente producida por lesiones en los componentes principales del sistema cardiovascular, en las vísceras sólidas intrabdominales, o en ambos. Es una hemorragia en la que hay una pérdida inicial de la volemia de 40%, seguida de una pérdida superior a 250 ml por minuto con la cual, si no se controla, el paciente perderá la mitad de su volumen circulatorio en 10 minutos. Es decir, que la exanguinación implica una velocidad de pérdida de volumen circulatorio tal, que no se puede restituir con las medidas habituales de reanimación y, por ello, requiere la intervención quirúrgica inmediata (1, 5).

Materiales y Métodos

En un período de 72 meses (1/1/1993 a 12/31/1998) se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el Centro de Trauma del Hospital del Condado de Los Ángeles y de la Universidad del Sur de California (Los Ángeles County and University of Southern California Medical Center) con diagnóstico de exanguinación. Los pacientes debían presentar uno o más de los criterios de inclusión al estudio, entre ellos, pérdida sanguínea intraoperatoria mayor de 2.000 ml, transfusión de concentrado de hematíes de 1.500 ml o más durante el período de reanimación, y cumplir con los parámetros de diagnóstico para exanguinación.

Recolectamos los datos demográficos de los pacientes, como edad y mecanismo de lesión, los signos vitales que presentaban antes de su llegada al hospital y los valores pronósticos fisiológicos (presencia de respiración espontánea, pulso carotídeo, movimiento de extremidades, actividad eléctrica cardíaca, necesidad de intubación prehospitalaria y reanimación cardiopulmonar), además de la presencia de signos vitales en el área de hospitalización, factores pronósticos fisiológicos del resultado final en la sala de emergencia, así como el índice de gravedad de las lesiones (injury severity score, ISS), y el índice revisado de trauma (revised trauma score, RTS).

Otros datos recolectados fueron el volumen y el tipo de las soluciones para reanimación, los productos sanguíneos utilizados, la necesidad de intubación de urgencia y de toracotomía en la sala de urgencias, los hallazgos intraoperatorios, que incluyeron el número de órganos lesionados, la pérdida sanguínea estimada, el tiempo operatorio, la cantidad de fluidos, sangre o sus productos derivados administrados intraoperatoriamente, la necesidad de toracotomía en el quirófano, las determinaciones del pH, y la presencia de complicaciones intraoperatorias, como hipotermia, coagulopatía y arritmias cardíacas. Se calculó la mortalidad general y ajustada por edad, y se determinó el índice de pérdidas sanguíneas entre los volúmenes estimados y el tiempo operatorio.

Para identificar los factores de riesgo, tomamos en consideración dos variables dependientes: 1) los pacientes fallecidos en la sala de emergencia vs. los pacientes que llegaron al quirófano, y 2) los sobrevivientes que llegaron al quirófano vs. los pacientes fallecidos. Para el análisis estadístico, en ambas fases, se utilizó un análisis univariado como la t de Student, para comparar las medias de cada valor para cada uno de los grupos (fallecidos vs. supervivientes), y la prueba de chi al cuadrado, para valorar el significado de la asociación entre las diferentes variables y la mortalidad.

Las variables independientes de interés clínico que mostraban cierto nivel de significancia (p<0,2) con la variable final se sometieron a análisis de regresión logística para saber si tenían valor pronóstico de supervivencia. Los cálculos estadísticos se hicieron con el programa SAS, versión 6.12, para Windows 1989-1996 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina).

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* University of Southern California – Los Ángeles County Medical Center, Los Ángeles, California.
** University of Miami – Ryder Trauma Center, Miami, Florida.