Palabras clave: meta-análisis, colecistectomía laparoscópica, complicaciones posoperatorias, mortalidad.
Resumen
Este documento recoge, por medio de un metaanálisis, los resultados de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la colecistectomía abierta, con el objeto de generar mayor evidencia a este respecto.
Cuarenta y un estudios publicados entre 1990 y 2003 se consideraron en el análisis, cuyas variables medidas fueron frecuencia de mortalidad, frecuencia de complicaciones, días de estancia hospitalaria posoperatoria, días de incapacidad del paciente, tiempo quirúrgico y días de restablecimiento de la alimentación.
El análisis se condujo mediante el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird como una medida ponderada de riesgo relativo (RR) en el caso de variables dicotómicas y de diferencia de medias (MD) en el caso de variables continuas.
Estudios de diseño prospectivo no aleatorizado, estudios de pacientes con colecistitis crónica, estudios de pacientes con colecistitis crónica y aguda, estudios de pacientes mayores de 65 años y estudios ejecutados después de 1995, revelaron menor riesgo de complicación con la laparoscopia.
De igual manera, estudios realizados después de 1995 y otros hechos en Europa evidenciaron menor riesgo de muerte con la laparoscopia.
Estudios ejecutados después de 1995 reportaron una estancia hospitalaria menor en 4,99 días en procedimientos bajo técnica laparoscópica. En ninguno de los subgrupos analizados se encontró evidencia a favor de la técnica abierta.
Introducción
Durante más de 100 años el tratamiento estándar para la enfermedad litiásica vesicular fue la extracción de la vesícula por medio del procedimiento abierto (1), lo que contribuyó a salvar muchas vidas y a mejorar las condiciones de numerosos de pacientes por ser una enfermedad de alta prevalencia mundial (2). Sin embargo, el tratamiento quirúrgico ha evolucionado y disminuido la tasa de complicaciones, las molestias posoperatorias y los requerimientos de estancia hospitalaria y días de recuperación, entre otros.
Es así como en Alemania en 1985, se introdujo la técnica laparoscópica, que se difundió rápidamente desde 1989 (1). Y ha sido objeto de varios estudios que analizan los resultados en términos de efectividad, frente al método tradicional, la colecistectomía abierta.
Muchos de estos análisis favorecen la técnica laparoscópica y en efecto, su uso se ha generalizado en el ámbito mundial, demostrando ventajas clínicas tales como la reducción en la morbilidad y mortalidad.
Por medio de un meta-análisis este documento pretende recoger y evidenciar los resultados clínicos o de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la colecistectomía abierta.
Metodología
Búsqueda y selección de estudios
Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura en PUBMED de MEDLINE usando los títulos «cholecystectomy and laparoscopic» y «open cholecystectomy versus laparoscopic», ampliando la búsqueda con las palabras «comparative», «trial» y «comparison». La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés y español en el período 1990 a 2003.
Con base en la revisión de los títulos que arrojó la búsqueda se identificaron los estudios relevantes para los que se revisaron los resúmenes. Finalmente, se seleccionaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, descritos a continuación, y con base en la bibliografía citada en los mismos se seleccionó un grupo adicional. (Le puede interesar: Análisis de la Colecistectomía Laparoscópica Frente a la Abierta, Resultados)
Criterios de inclusión
Se consideraron los estudios que compararon la colecistectomía abierta frente a la laparoscopia, en pacientes de todas las edades, con diagnóstico de colecistitis aguda o crónica y con una o más de las siguientes variables: frecuencia de complicaciones y mortalidad, días de estancia hospitalaria, días de incapacidad, tiempo de la cirugía y días de restablecimiento de la alimentación.
En cuanto al diseño, se incluyeron estudios prospectivos aleatorizados y no aleatorizados y estudios retrospectivos.
Obtención de la información
De la revisión de los estudios se obtuvieron los elementos relevantes a saber: tamaño de la muestra, metodología de evaluación, diseño del estudio, fuentes de información, año de publicación, año de realización, ubicación geográfica, objetivos, criterios de inclusión y exclusión de pacientes y resultados.
En lo atinente a los resultados de complicaciones, con base en el criterio de dos revisores, se extrajeron y organizaron en un listado todas las complicaciones reportadas en los estudios con su respectiva frecuencia y se seleccionaron las más comunes para hacer un análisis de riesgo por complicación.
En los estudios cuya metodología describía la medición de mortalidad y complicaciones, pero los resultados no fueron mencionados, se asumió que éstos no ocurrieron en los pacientes de la población o el procedimiento en cuestión (3).
Análisis estadístico
La efectividad se evaluó mediante la incidencia acumulada de complicaciones, mortalidad, estancia hospitalaria, incapacidad (media del número de días de incapacidad después de ser dado de alta), tiempo de cirugía y restablecimiento de la alimentación (media del número de días de reanudación del alimento).
Se calculó un efecto resumen o global para cada variable utilizando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird (4, 5) como una medida ponderada de riesgo relativo (RR) en el caso de variables dicotómicas y de diferencia de medias (MD) en el caso de variables continuas. Los intervalos de confianza se calcularon al 95%. La evaluación de heterogeneidad se hizo por medio de la prueba estadística Q y diagramas de sobreposición de intervalos (6, 7).
Con base en el bajo poder estadístico de la prueba para detectar cualquier heterogeneidad presente (7-9), se rechazó evidencia de un efecto en el caso de un valor p<0,20. Todos los cálculos se realizaron en STATA® SE8.
Para investigar las fuentes de heterogeneidad se realizó un análisis de sensibilidad (6, 7, 9) en el que los estimadores de complicaciones y mortalidad se calcularon estratificando los estudios en diferentes grupos segúnel diseño metodológico, la región en que fueron realizados, el año de ejecución y los criterios de inclusión y exclusión de pacientes.
Así, se calculó un efecto global para cada estrato. Adicionalmente, se calculó un estimador de riesgo relativo para cada una de las complicaciones halladas con mayor frecuencia en la revisión; se definieron como complicaciones más frecuentes aquellas reportadas en cinco o más estudios.
En cuanto a las variables días de estancia, tiempo de incapacidad, tiempo quirúrgico y días de restablecimiento de la alimentación. A pesar de que el número de estudios fue pequeño y al estratificar el estimador pierde poder (10), se realizó también un análisis por estrato teniendo en cuenta un valor p<0,20. Adicionalmente a la estratificación, se realizó una meta-regresión para calcular la magnitud en que las diferentes características de los estudios explican la variabilidad del efecto del tratamiento (11, 12).
En la exploración de sesgo de publicación u otros sesgos (generados por cantidad o calidad metodológica de los estudios). Se aplicó la prueba de regresión de asimetría de Egger y la prueba de correlación de Begg and Mazumdar (método de correlación de rango ajustado) (12, 13).
Autores
* CATALINA OLAYA PARDO. Investigador Centro de Estudios e Investigación en Salud CEIS
** GABRIEL CARRASQUILLA GUTIÉRREZ, MD, Ph.D. Director Centro de Estudios e Investigación en Salud CEIS. Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia
