Absceso del Psoas

Revisión de la Literatura y Estado Actual

Juan Fernando Medina, MD*, Víctor Hugo Vivas, MD**

Palabras clave: Absceso del psoas, dolor abdominal, apendicitis, pielonefritis, tomografía computada helicoidal.

Resumen

El absceso del músculo psoas es una afección poco frecuente y de difícil diagnóstico, con una presentación clínica generalmente inespecífica y a veces olvidada en la práctica diaria, lo que conlleva a retraso en el diagnóstico.

Durante los últimos años se ha determinado un aumento en el número de casos diagnosticados, lo cual se debe a la disponibilidad de técnicas imagenológicas avanzadas como la ecografía y la tomografía computarizada; asimismo, se han detectado modificaciones en cuanto a su etiología, variedad de presentación, modalidades diagnósticas y modificaciones en su manejo.

Historia

Nesparehan, sacerdote de Amún de la XXI dinastía en el antiguo Egipto, presentaba características típicas del mal de Pott, con colapso vertebral torácico que producía la cifosis angular y un absceso del psoas muy largo que drenaba hacia la fosa ilíaca derecha. El análisis de sus restos y la publicación de estos hallazgos realizados por Ruffer, en 1910, se ha convertido en el mejor caso histórico confirmado de tuberculosis espinal complicada con un absceso del psoas (1, 2).

Sin embargo, la primera descripción médica de este absceso la realizó Abeille, en 1854, con ocho pacientes que mostraron abscesos piógenos (1); posteriormente lo hizo Mynter, en 1881, bajo la denominación de “psoítis aguda” con un caso de origen desconocido que presentó ante el Buffalo Medical Club (2, 3).

Reginal Fitz, en 1886, reportó el primer absceso cuyo origen fue una apendicitis (36). Rogers, hacia 1911, informó siete casos en los cuales la causa se atribuyó a infección de los ganglios retro-peritoneales y Behrman, en 1930, presentó cuatro casos cuyo enfoque inicial fue errado al considerar como patología causal la apendicitis aguda, la artritis séptica de cadera y el mal de Pott (3). Zadek, en 1950, tras evaluar siete casos de esta enfermedad postuló su origen a partir de un hematoma sobre-infectado localizado dentro de la vaina del psoas (4). Lam y Hodgson, en 1966, presentaron el análisis de 24 casos de absceso piógeno obtenidos en un período de cuatro años, lo cual hoy día se considera un trabajo clásico y que en su momento permitió abrir la discusión con la que fuera en ese entonces la serie más grande de pacientes (5).

En 1973, en nuestro medio, Gerstner y Galleguillos documentaron la afección entre 1966 -1972 en el Hospital Universitario del Valle (Cali); identificaron un total de 22 casos sin confirmar en ninguno de ellos el origen tuberculoso y concretaron la frecuencia de presentación y el escaso reconocimiento de sus manifestaciones clínicas (3).

Desde entonces y hasta la fecha, los reportes de la patología han aumentado en diferentes partes del globo y aunque se desconoce la incidencia actual, parece haber incrementado considerablemente en la última década con respecto a las estadísticas previas que informaban hasta doce casos por año durante el período 1986-1991 (6); este aumento de incidencia guarda estrecha relación con el uso generalizado de técnicas radiológicas en la práctica clínica no disponibles anteriormente y que permiten determinar su presencia cada vez con mayor frecuencia (6,7,9).

Anatomía

El músculo psoas, de forma alargada y fusiforme, presenta una disposición anatómica retroperitoneal; se origina en los bordes laterales de la 12ª costilla y los bordes laterales vertebrales de T12, así como los de todos los cuerpos lumbares (L1 – L5) para terminar insertándose en el trocánter menor del fémur ipsilateral al conformar un tendón común con el músculo ilíaco; es inervado por las raíces de L2, L3 y L4 antes de la formación del nervio femoral.

Su actividad determina la flexión y rotación lateral del fémur. Por compartir localización en la pared abdominal posterior al igual que función e inserción tendinosa con el músculo ilíaco, comúnmente se hace referencia a estos músculos bajo la denominación de “músculo psoas ilíaco”, donde este último, de aspecto ancho y aplanado, nace de la cara anterior del hueso ilíaco y sus fibras radiadas pasan sobre la cápsula articular y bajo el ligamento inguinal, hasta alcanzar el punto de inserción común (10,12, 14).

El espacio retroperitoneal se localiza entre la pared posterior de la cavidad abdominal y el peritoneo, en donde la presencia de la fascia de los músculos psoas ilíaco y del cuadrado lumbar dividen esta zona en porciones anterior y posterior (3,12).

El espacio retroperitoneal anterior (pre-renal o pre-fascial) suele ser asiento de colecciones secundarias a fuentes adyacentes: riñón (absceso perinefrítico), colon ascendente (absceso apendicular) y descendente, asa duodenal y páncreas y ganglios linfáticos (celulitis y linfangitis de miembros inferiores y de región anal), en donde es habitual identificar al E. coli como agente causal (3,11-13).

En el área retrofascial, la fascia presenta ciertas prolongaciones que delimitan tres espacios independientes, que pueden ser base de abscesos piógenos (principalmente) o con menos frecuencia de origen tuberculoso (secundarios). Una vez se presenta la colección de tipo piógeno esta puede seguir dos cursos: permanecer localizada y progresar hacia la curación o por el contrario aumentar su volumen para extenderse hacia áreas anatómicas débiles, y terminar drenando hacia el exterior. De esta forma los abscesos retrofasciales del psoas tienden a drenar al muslo al cruzar bajo el ligamento inguinal y cerca al trocánter menor, donde terminan sus inserciones. El espacio del músculo ilíaco confina sus abscesos a la fosa ilíaca, y se detiene a nivel del anillo inguinal. El espacio retrofascial del cuadrado lumbar canaliza sus raros abscesos al triángulo dorso-lumbar de Petit (3,12,13).

Clasificación

La clasificación actual del absceso del psoas (AP) es la propuesta por Gordin (43,44) la cual los subdivide en:

• Primarios: en los que no se pudo demostrar foco infeccioso alguno.
• Secundarios: en los que se evidenció un foco infeccioso contiguo o a distancia.

El origen de los AP primarios sigue siendo un enigma; se ha propuesto la diseminación linfática o hematógena desde un sitio oculto asociado o no con un traumatismo u otro factor de isquemia muscular que favorezca la siembra en el músculo (40,42).

Para la variedad secundaria los principales focos de infección son el óseo (espondilodiscitis), el genito-urinario (pielonefritis) y el gastrointestinal, en donde cobra gran importancia la enfermedad de Crohn, la apendicitis aguda y las neoplasias colónicas (22,27,15,33). A pesar de esto, se considera que sólo en un 20% de los casos se alcanza a identificar claramente el factor causal (37).

Epidemiología

Esta afección se considera una enfermedad en evolución; en el inicio del siglo pasado el agente predominante era el Mycobacterium tuberculosis, que ya sea por diseminación hematógena de un sitio distante o por extensión continua del mal de Pott, alcanzaba al músculo psoas. Con la disminución en la prevalencia de la tuberculosis emergieron como causas principales otros agentes bacterianos, de manera que en la última mitad del siglo XX el absceso por M. tuberculosis fue una enfermedad rara (40, 42).

La mayor parte de los reportes de casos provienen de países tropicales y en vía de desarrollo; en esos sitios alcanza el 95% de los casos reportados (37).

Aunque algunas publicaciones presentan aún al absceso primario como el más frecuente (6,18,19), hasta un 99,5% de casos informados en Asia y África fueron clasificados como primarios, mientras que la misma variedad de abscesos se reportó en un 18,7% en Europa y 61% en América y Canadá (18, 42). En las series europeas predominan los AP secundarios asociados a una mayor mortalidad (18,20,21).

Actualmente se reconoce una distribución global para los primarios en 30 – 45% y para los secundarios en 55 – 70% de los casos, lo cual confirma el predominio de estos últimos (11,16,27,33).

Por lo general el absceso primario ocurre en menores de 30 años y se asocia con S. aureus en el 85 – 90% de los casos, mientras que el 80% de los secundarios se origina a partir del tracto gastrointestinal (42), en donde hasta en un 60% surgen como complicación de una enfermedad de Crohn, con otras causas que le siguen de lejos: apendicitis (16%), desórdenes del colon (11%), infecciones de discos intervertebrales y osteomielitis (10%); así también la pionefrosis, infecciones perirrenales, tuberculosis y complicaciones post-quirúrgicas.

En el absceso secundario a infecciones entéricas, aunque se demuestra una variedad de organismos causales, es la Escherichia coli el agente más frecuentemente aislado (41,42). De forma individual, aún podemos considerar a la osteomielitis vertebral lumbar como la fuente más importante de diseminación del M. tuberculosis para causar abscesos secundarios (42).

En la última década los primarios se han incrementado en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, inmunodeficiencias, ancianos, usuarios de drogas endovenosas y pacientes infectados con HIV (33,37). De este modo, el AP podría aumentar con la pandemia del HIV. Muchos organismos son involucrados en el estado infeccioso, pero en el 80% de los casos son Staphylococcus aureus (10).

Sexo

En cuanto a la preferencia por sexo, se determina que el 75% de los casos reportados son hombres, sin aclararse la razón para esto; asimismo, puede comprometer por igual ambos músculos, pero sólo en 2 – 3% de los casos el absceso se presenta de forma bilateral (37,43), con un compromiso del 57% en el lado derecho y del 40% en el izquierdo (43).

Edad

Para algunos observadores la enfermedad se presenta en el rango entre 17 y 57 años (16,33), aunque otras series muestran una edad media de 64 años (22); pero se considera que en el 90% de los casos afecta a los menores de 30 años (37,42,43).

Mortalidad

En el pasado los AP no tratados o que recibían sólo antibioticoterapia tenían una tasa de mortalidad cercana al 100% (40). Actualmente la mortalidad varía entre el 2,8 y el 20%, siendo de 2,5% en los abscesos primarios y 18,9% en los secundarios (39,40), aunque para este último puede alcanzar hasta el 44%, lo cual se asocia habitualmente con la progresión de una enfermedad neoplásica y/o el shock séptico de origen gastrointestinal, mientras que en las formas primarias es determinante la edad mayor a 50 años, enfermedades concomitantes, retraso en el inicio del tratamiento, hemocultivo positivo, terapéutica insuficiente y drenaje inadecuado (8,11,22,27,37).

Aunque la sepsis se considera la principal causa de muerte, la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar desencadenan el 5,6% de los fallecimientos (37).

Factores Asociados

Existe una serie de factores predisponentes asociados con la aparición de la enfermedad (14,20,21,37,40,43).

• Trauma previo: caídas de altura.
• Focos sépticos distantes: diseminación hematógena.
• Iatrogenia: acupuntura.
• Senectud.
• Anemia.
• Usuarios de drogas por vía parenteral.
• Inmunodeficiencia asociada:

* Diabetes mellitus.
* Neoplasia colónica.
* Neoplasia renal.
* Insuficiencia renal crónica.
* Hepatopatía crónica.
* Desnutrición.
* Alcoholismo.
* Parasitismo.
* Artritis reumatoidea.
* Corticoterapia.

La diabetes suele presentarse como factor dominante y predisponente hasta en un 64% de los casos, seguida por neoplasias colónicas y renales, patologías crónicas debilitantes como insuficiencia renal crónica y hepatopatías de este carácter. Asimismo, la enfermedad de Crohn y la artritis de cadera y/o sacroileítis se asocian con estos cuadros y comparten una misma vía común: la inmunosupresión (22,33).

El trauma previo, específicamente las caídas de altura, hace sospechar la presencia de un hematoma infectado dentro de la vaina del iliopsoas (14,43).

La presencia de estos factores oscila en 35 – 57,8% de los casos evaluados (9).

Igualmente hay reportes de casos exóticos secundarios a anestesia obstétrica epidural que llevan a osteomielitis, discitis y abscesos del psoas (33), así como aquellos que aparecen tras realizar cistostomías por retención urinaria aguda (34); para aquellos en los que no se determina la existencia de inmunodefi-ciencia de base, se propone descartar la existencia de un AP secundario, según sugerencia de algunos autores (9).

Clínica

Generalmente la presentación clínica es de tipo inespecífico, ya que no hay contacto directo con el peritoneo por parte del área inflamada y el curso de la misma suele ser prolongado con síntomas más frecuentes como dolor abdominal o lumbar (cuya presentación varía entre el 76 – 91%) y dolor limitante a la flexo-extensión de la cadera homo-lateral o “signo del psoas” (en 15 – 69%), en donde se halla flexión indolora del muslo sobre la cadera y desencadenamiento de dolor al extender el miembro inferior (9,11,22,23,40,43,46).

Asimismo, la presencia de la tríada clásica: fiebre, dolor abdominal-lumbar y limitación al movimiento de la cadera, secundario al espasmo del psoas (22,45) aparece en 35 – 87% de los casos (11,16,23,44). Individualmente la fiebre se puede identificar, sola o asociada a otros signos, en 90 – 100% de los casos (3,11).

La presentación subaguda o crónica, en la cual hay más de siete días de persistencia de los síntomas, puede identificarse en 83% de los pacientes. En otras series se halló una evolución de los síntomas incluso superior a los 30 días hasta en el 64% de los casos; se considera una demora diagnóstica en promedio de seis semanas (11,27,40).

Presentaciones atípicas como neuropraxia del nervio femoral, o irritabilidad de la próstata en asocio con dolor de cadera, debería alertar al clínico para considerar la entidad (34).

La conclusión es que el AP es una enfermedad con características inespecíficas, lo que conlleva un retraso en el diagnóstico y una morbi-mortalidad no desdeñables, cuya sospecha clínica se basa en la presencia de los siguientes signos y síntomas:

• Dolor inguino-femoral o raramente lumbar irradiado o no al miembro inferior.
• Signo del psoas presente.
• Cojera antálgica al disecar la vaina del psoas que lleva a severa deformidad en flexión de la cadera.
• Masa dura e indolora sobre la fosa ilíaca, en un 50% de casos crónicos (11,43).

Variedades de Presentación

La literatura refiere dos formas:

A. Típica: Presencia de fiebre, dolor lumbar o en la ingle y cara anterior del muslo.
B. Atípica: Más insidiosa y consistente en fiebre y malestar abdominal (25,26).

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* Residente de 2do año Universidad del Cauca – Hospital Universitario “San José”, Popayan, Colombia.
** Docente Departamento de Ciencias Quirurgicas. Universidad del Cauca – Hospital Universitario “San José”, Popayan, Colombia.