Tratamiento Quirúrgico del Linfoma Gástrico Primario

Conferencia Rafael Casas Morales

Palabras clave: neoplasmas del estómago, gastrectomía, linfoma del tejido linfoide asociado a mucosa.

Resumen

Se presentan los casos de linfoma gástrico primario atendidos en el Hospital Universitario de San Ignacio en el período comprendido entre el 1º de enero de1990 y el 30 de junio de 2003. Se encontraron 24 pacientes, que corresponden al 7.9% de todos los casos con tumores gástricos malignos; trece hombres y once mujeres, con un promedio de edad de 58 años. Los síntomas principales fueron dolor, hemorragia, anemia y pérdida de peso. El diagnóstico se hizo mediante endoscopia, biopsia y estudio anatomopatológico, 20 casos correspondieron a linfoma gástrico difuso y cuatro a linfoma MALT; en trece pacientes el tratamiento fue la cirugía sola o asociada a quimioterapia. Se revisa la literatura concerniente al tratamiento del linfoma gástrico primario, encontrando que los mejores índices de sobrevida se dan cuando se realiza tratamiento quirúrgico aislado o combinado con otras modalidades, aunque la radioterapia o la quimiotera pia arrojan buenos índices de sobrevida. No existen estudios controlados en los que se compare la cirugía con otros tratamientos. La mejor evidencia disponible proviene de un estudio controlado aleatorizado, que muestra que el mejor tratamiento para el linfoma gástrico primario es la radioterapia preoperatoria, seguida de cirugía radical y quimioterapia.

Introducción

El tracto gastrointestinal es el sitio más comúnmente afectado por el linfoma no Hodgkin extraganglionar y cerca de 60% de todos los casos ocurren en el estómago (1).

El linfoma gástrico primario (LGP) se define como la neoplasia linfoide que afecta únicamente al estómago; puede comprometer los ganglios linfáticos regionales, pero no los mediastinales o retroperitoneales, no hay compromiso de hígado, bazo o médula ósea, ni adenopatías periféricas palpables; el extendido de sangre periférica es normal (1).

La incidencia del LGP es baja, el 2-7% corresponde a toda la patología tumoral gástrica (2,3); generalmente ocurre en individuos mayores de 50 años con una prevalencia mayor en hombres, su relación es de 2:1 con respecto a las mujeres (2,4).

No existen síntomas característicos de esta enfermedad; sin embargo, con mayor frecuencia se encuentran dolor, hemorragia, pérdida de peso y anemia (3,5).

El diagnóstico inicial se obtiene mediante endoscopia de vías digestivas altas, procedimiento que documenta las diferentes formas de presentación macroscópica del tumor, pero en el estudio anatomopatológico se determinan con certeza el diagnóstico definitivo, el tipo histológico y el grado de malignidad (6), La ecoendoscopia se ha convertido en una gran ayuda diagnóstica, dada su capacidad para detectar el compromiso submucoso del LGP (3,7).

Debido a la baja frecuencia de la enfermedad es difícil la evaluación de los resultados terapéuticos, por lo cual persiste la controversia sobre la mejor forma de tratamiento. Se han publicado series de tratamientos exitosos de manejo con cirugía (8-10), radioterapia (11,12), quimioterapia (13,14), combinaciones de éstas (7,15,16) y también de tratamiento con antibióticos para eliminar el H. pylori, en al caso de (MALT) de bajo grado (17).

El presente trabajo tiene como objetivo describir los pacientes con diagnóstico de LGP atendidos en el Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI) y hacer una revisión de la literatura con respecto al tratamiento quirúrgico.

Materiales y Métodos

En el HUSI se revisaron todas las historias clínicas de pacientes con tumores gástricos durante el periodo comprendido entre enero 1 de 1990 y junio 30 de 2003; se tomó como base los registros del departamento de patología y el archivo de las descripciones quirúrgicas del departamento de cirugía.

De los datos obtenidos se seleccionaron los pacientes que cumplían con los requisitos enunciados en la definición de LGP. Se analizaron en forma descriptiva, las variables demográficas, síntomas, métodos diagnósticos, tratamiento, complicaciones, mortalidad y sobrevida.

Aunque inicialmente fue diseñada para clasificar el linfoma nodal, la clasificación de Ann Arbor, modificada por Musshoff (3,17), sigue siendo la más aceptada para clasificar el LGP (tabla 1).

Igualmente se realizó una búsqueda sistemática y análisis de la literatura relacionada con el tratamiento quirúrgico del linfoma gástrico primario, para lo cual se consultaron las bases de datos Medline (últimos 70 meses), Cochrane y Lilacs.

Resultados

En el período estudiado, en el HUSI 303 pacientes con diagnóstico de tumor gástrico, 24 de los cuales cumplieron los requisitos de LGP, correspondiendo al 7.9% de todos los tumores gástricos; trece hombres y once mujeres, con un rango de edad entre 26 y 91 años y un promedio de 58.

Los síntomas principales fueron: dolor en 60%, hemorragia en 60%, anemia en 26% y pérdida de peso en 6%. El diagnóstico se llevó a cabo en el 100% mediante endoscopia de vías digestivas altas y biopsia con estudio histopatológico, y los estudios de posible extensión con TAC de abdomen y tórax, estudio de sangre periférica, médula ósea y en caso de ser necesario biopsia hepática y esplenectomía.

De los 24 casos, 20 correspondieron a linfoma gástrico difuso y cuatro a linfoma MALT (tres de bajo grado y uno de alto grado de malignidad). El tratamiento para aquellos con Linfoma Gástrico Difuso fue: cirugía sola en tres pacientes, quimioterapia en dos pacientes, cirugía seguida de quimioterapia en ocho, radioterapia sola en un paciente.

De los pacientes con MALT, dos fueron sometidos a cirugía seguida de quimioterapia y uno recibió tratamiento para el H. pylori. Los otros siete pacientes no fueron tratados en el HUSI, porque su empresa aseguradora los envió a otra institución.

Se presentaron complicaciones en tres pacientes: una obstrucción intestinal, un tromboembolismo pulmonar y una neumonía intrahospitalaria. Dos evidenciaron recidiva tumoral.

El seguimiento muestra que tres pacientes continúan vivos luego de doce, siete y cuatro años respectivamente después de la cirugía, tres están vivos luego de tres años de la cirugía, dos están vivos tras un año de operados y dos tienen menos de un año; tres pacientes fallecieron antes de los cinco años de operados.

Dado que la información obtenida en nuestra serie no nos permite obtener conclusiones estadísticamente válidas, y por lo tanto no podemos hacer recomendaciones con un nivel de evidencia aceptable, decidimos realizar una revisión de la literatura correspondiente al tratamiento del LGP, encontrando 273 estudios en la base MEDLINE, 32 en la base COCHRANE y 87 en LILACS. De éstos se seleccionaron los que incluían el tratamiento quirúrgico. La mayoría eran informes o series de casos analizados en forma retrospectiva. Solamente se encontraron cinco estudios prospectivos (10, 18-21) y de estos uno es una serie de casos (10); los otros cuatro son estudios controlados, aunque con algunas dificultades metodológicas derivadas de la baja incidencia de la enfermedad y de consideraciones éticas relacionadas con la aleatorización.

En la tabla 2 aparece un resumen de algunos de los estudios más relevantes. En total suman 1.088 pacientes, de los cuales 747 fueron tratados con cirugía, 301 con quimioterapia y 134 con radioterapia. La combinación más frecuente fue cirugía y quimioterapia.

* Profesor Titular de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.
** Profesor Asistente de Patología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.
***Residente III de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.

Fecha de recibo: Julio 28 de 2003
Fecha de aprobación: Noviembre 2 de 2003