Necrosis Vesicular: Resultados

Entre el 1º de julio y el 31 de diciembre de 2000 el grupo de cirujanos generales de la CRUU del Instituto de Seguros Sociales (ISS) en la ciudad de Cali, Colombia, operó 392 pacientes por diagnóstico de patología vesicular y en 41 de ellos (10,4%) se describió gangrena de la vesícula biliar, incluso con mayor frecuencia que coledocolitiasis (32 casos). En la tabla 1 se muestra la distribución de frecuencias de este grupo de personas según la presencia de gangrena vesicular o ausencia de ésta; se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las variables de género, vómito, fiebre, dolor abdominal, Murphy positivo y diabetes mellitus.

En la tabla 2 se observan las características de cada variable continua estudiada. La variable edad mostró un rango de 74 (entre 16 y 90 años) para los pacientes sin gangrena, con una media aritmética de 53 y desviación estándar de 16,53, mientras en el grupo con gangrena el rango fue de 69 (entre 29 y 82 años), con una media aritmética de 60,6 y una desviación estándar de 15,98 años. El análisis de regresión realizado con el mismo programa estadístico (análisis de varianzas o ANOVA) muestra que solamente las variables edad y recuento de leucocitos tienen un comportamiento significativamente diferente entre los pacientes operados con gangrena de la vesícula biliar y sin ésta, que los califica como buenos predictores de necrosis vesicular.

En el análisis estadístico primero se procedió a crear las curvas ROC para las variables continuas descritas como predictoras de gangrena vesicular, con el fin de identificar la presencia de un punto de corte. Para edad, como se muestra en la figura 1, mediante la curva ROC se definió un punto de corte en mayores de 60 años. En la figura 2 se observa la curva ROC para leucocitos y se define como punto de corte recuento mayor de 11.000 células. En la variable fosfatasa alcalina el punto de corte seleccionado fue 450 U/L, para bilirrubina total el punto de corte no es claro, aunque fue seleccionado 1,2 mg/dl, mientras para bilirrubina directa el punto de corte correspondió a 1 mg/dl, que tampoco es muy útil, y para la variable amilasas la curva ROC no permite identificar un punto de corte.

Criterio: Mayores de 62 años

• Sensibilidad: 66.7% (44.7 – 84.3)
• Especificidad: 53.4% (43.3 – 63.3)
• LR +: 1.43
• LR -: 0.62

• Criterio: Mayor de 11000
• Sensibilidad: 60.9% (38.6 – 80.3)
• Especificidad: 59.4% (49.2 -69.1)
• LR +: 1.50
• LR -: 0.66

En la tabla 3 se analiza de manera comparativa la exactitud diagnóstica de las variables predictoras de gangrena vesicular mediante la evaluación de su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficiencia. Se destaca el valor de la sensibilidad de 100% para la variable de dolor abdominal al examen físico, y los altos valores de especificidad (alrededor de 95%) para fiebre al examen físico y antecedente de diabetes mellitus, lo que permite descartar riesgo de necrosis vesicular en muchos pacientes con un buen margen de seguridad.

Mediante el programa de EPI INFO 6.04 se crearon tablas 2×2 para cada variable discreta y se calcularon razón de disparidad (OR), ji cuadrado (c2) y valor de p (tabla 4). Las variables continuas fueron dicotomizadas, según el punto de corte identificado, para realizar igual proceso. Se observa entonces que las variables que tienen los mayores niveles de significancia son género masculino, edad mayor de 60 años, fiebre, dolor abdominal al examen físico, antecedente de diabetes mellitus y recuento de leucocitos mayor de 11.000/mm3, que emergen como predictores independientes de necrosis vesicular.

Discusión

Para tratar de priorizar la atención de los pacientes que consulta por dolor en el cuadrante abdominal superior derecho a la CRUU del ISS y que mediante ecografía se les diagnostica patología vesicular es importante tener en cuenta:

• Los hombres tienen un riesgo seis veces más alto de presentar gangrena vesicular.
• La edad mayor de 60 años incrementa de manera significativa el riesgo de encontrar necrosis vesicular en 2,5 veces.
• La historia de fiebre aumenta de manera significativa el riesgo de encontrar necrosis vesicular durante la cirugía.
• El hallazgo de dolor abdominal o signo de Murphy positivo aumenta de manera significativa el riesgo de que el paciente presente gangrena vesicular.
• La fiebre al examen físico incrementa en casi seis veces el riesgo de presentar gangrena de la vesícula biliar.
• El antecedente de diabetes aumenta cuatro veces el riesgo de gangrena vesicular.
• El recuento de leucocitos en sangre mayor de 11.000 aumenta cinco veces el riesgo de presentar gangrena de vesícula biliar.
• No se lograron identificar puntos de corte claros en los exámenes de química sanguínea, que fueran útiles en situaciones clínicas.

Ningún indicador individual puede resolver esta decisión diagnóstica con una simple pregunta de sí o no (14). Una historia clínica y examen físico cuidadosos son más costo-eficiente (15). Por tanto, estos criterios simples, no invasores, universal y rápidamente disponibles, son útiles (16), porque seleccionan qué pacientes deben ser llevados a cirugía lo más pronto posible para evitar complicaciones clínicas mayores, manejos inadecuados o inequitativos, así como asignación ineficiente de recursos (17).

Agradecimientos

A María de los Ángeles Rodríguez por su colaboración en el análisis estadístico.

Abstract

Gangrene of the gallbladder was encountered in 41 patients (10,4%) among 392 individuals operated on for gallbladder pathology at Clínica Rafel Uribe Uribe, Cali, in the period July 1 to December 31, 2002. This entity was more common than choledocholitiasis, which was present in 32 cases.

The purpose of this study was to evaluate the possibility of predicting the presence of necrosis of the gallbladder in a manner similar to the definition of predictor factors for choledocholitiasis, so as to enable priority management in patients known to exhibit increased risk of complications. Differente variables were studied: sex, age, fever, jaundice, pain, mass or abdominal defense, diabetes mellitus, white blood cell count, alkaline phosphatase, total and direct serum bilirrubin, cholecystitis, and abnormal gallbladder on ultrasound examination.

Receptor operative characteristic curves were constructed in order to identify the critical point for continued variables and trough multivariate analysis we found statiscally significant differences for gallbladder necrosis: masculine gender, age over 60, history of diabetes mellitus, fever, abdominal tenderness on physical examination, and white blood cell count over 11,000. Our conclusion is that these patients should undergo prompt operation so as to prevent major complications by virtue of their increased risk of gallbladder necrosis.

Key words: gallbladder, necrosis, cholelithiasis, prognosis

Referencias

1. Giurgiu D, Roslyn J. Calculous biliary disease. In: Greenfield L, Mulholland M, Oldham K, Zelenock G. And Lillemoe, K. Surgery: scientific principles and practice. Second ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1997; 1033-1056.
2. Laing F. The gallbladder and bile ducts. In: Rumack C, Wilson S, Charboneau W. Diagnostic ultrasound. St. Louis: Mosby Year Book 1991; 106-144.
3. Gadacz T. Colelitiasis y colecistitis. In Shackelford, Cirugía del aparato digestivo, Tercera ed., Zudeima, G. Buenos Aires: Panamericana 1993; 209-221.
4. Paauw D. Infectious emergences in patients with diabetes. Clinical diabetes 2000; 18: 102-105.
5. Winkler A, Gleich S. Acute acalculous cholecystitis caused by Salmonella typhi in an 11-year-old. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 125-128.
6. Singh U, Ojha P, Suman S, Agrawal, A. Gangrenous cholecystitis due to kala-azar. Ann Tropic Paediatr 1998; 18: 253-254.
7. Paull D. Acute cholecystitis in the immediate postoperative period following esophagogastrectomy. Am Surgeon 2001; 67: 97-99.
8. Jacobs J, Cebul R, Adamson T. Acute cholecystitis: Evaluation of factors influencing common duct exploration. Am Surgeon 1986; 52: 177-181.
9. Soloway R. Acute cholecystitis. In: Wyngaarden J, Smith L. Cecil textbook of medicine, 17th ed., Philadelphia: WB Saunders 1985; 855-865.
10. McSherry C. Cholecystectomy: the gold standard. Am J Surg 1989; 158: 174-178.
11. Mulett E. Cirugía de la vesícula y vías biliares: su evaluación en el hospital de Caldas. Rev Colomb Cir 1994; 9: 26-28.
12. Vergnaud J, Penagos S, Lopera C, Herrera A, Zerrate A, and Vásquez, J. Colecistectomía laparoscópica: experiencia en hospital de segundo nivel. Rev Colomb Cir 2000; 15: 8-13.
13. Pimentel A., Palmieri A, Mendoza L, Zurita N. Colecistectomía ambulatoria por minilaparotomía. Rev Colomb Cir 1995; 10: 163-166.
14. Abboud P, Malet P, Berlin J, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 44: 450-457.
15. Koo K, Traverso W. Do preoperative indicators predict the presence of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 1996; 171: 495-499.
16. Houdart R, Perniceni T, Dame B, Salmeron M, Simon J. Predicting common bile duct lithiasis: determination and prospective validation of a model prediction low risk. Am J Surg 1995; 170: 38-43.
17. Prat F, Meduri B, Ducot B, et al. Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surgery 1999; 229:362-368.

Correspondencia:
Mónica Bejarano
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