¿Podemos Predecir la Necrosis Vesicular?

Trabajos Originales

Mónica Bejarano, MD*

Palabras clave: vesícula biliar, necrosis, colelitiasis, predicción.

Resumen

Entre el grupo de personas operadas por patología vesicular en la Clínica Rafael Uribe Uribe de Cali, Colombia, entre 1º de julio y 31 de diciembre de 2000 (392 pacientes), se describió gangrena vesicular en 41 casos (10.4%), incluso con mayor frecuencia que coledocolitiasis (32 casos).

El objetivo del estudio fue evaluar la posibilidad predecir la necrosis vesicular de manera similar a como se han descrito factores predictores de coledocolitiasis, con el deseo de priorizar la atención de estos pacientes con mayor riesgo de complicaciones.

Se incluyeron las variables género, edad, fiebre, ictericia, dolor, masa o defensa abdominal, diabetes mellitus, recuento de leucocitos, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y bilirrubina directa séricas, colecistitis y anomalía vesicular por ecografía.

Se construyeron curvas características operativas del receptor para identificar si existía un punto crítico para variables continuas y mediante análisis multivariado se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre necrosis vesicular y género masculino, edad mayor de 60 años, antecedente de diabetes mellitus, fiebre, dolor abdominal al examen físico y leucocitosis mayor de 11.000.

Se concluyó que, estos son los pacientes que deben ser llevados a cirugía lo más rápido posible, para evitar mayores complicaciones por su riesgo aumentado de necrosis vesicular.

Introducción

La dificultad en el manejo de los pacientes con enfermedades biliares está en la identificación de aquellos con riesgo de desarrollar complicaciones específicas, y según algunos autores como Giurgiu (1), esto, hasta ahora, no ha sido posible.

Entre las complicaciones de la colecistitis aguda, la gangrena vesicular tiene una frecuencia que oscila entre 2 y 38% (2), y suele ser descubierta en el momento de la colecistectomía, indicando una enfermedad muy avanzada de la vesícula, resultante de la isquemia y necrosis de la pared vesicular (3).

Sin embargo, se conoce que el riesgo de gangrena de la vesícula biliar puede aumentar por una serie de afecciones como diabetes (4) y otros estados inmunosupresores, enfermedades infecciosas infrecuentes tales como salmonella (5) y leishmaniasis (6), y estados de estrés como postoperatorio, trauma severo y quemaduras (3,6,7).

El diagnóstico tardío de colecistitis, calculosa o acalculosa, lleva al desarrollo de necrosis y perforación vesicular (7-9), con una alta tasa de mortalidad (20-70%)

(2,3,7), diferentes estudios han mostrado que el grado de inflamación de la vesícula es un determinante importante de la mortalidad operatoria (10,11). El diagnóstico se sospecha por ecografía (12) o escanografía al demostrar engrosamiento de la pared vesicular, membranas, barro biliar o cálculos intraluminales, distensión, inflamación o líquido perivesicular (2,3,6,7).

La colecistectomía temprana es el método más seguro de tratamiento; ni la colecistostomía ni el drenaje percutáneo son exitosos en presencia de necrosis vesicular (3, 6-8, 11). En el pasado existía discusión respecto al momento más oportuno de la operación, pues no se disponía de datos firmes de estudios prospectivos.

Los proponentes de la operación temprana sostienen que debe realizarse tan pronto sea posible después de establecido el diagnóstico, para evitar las complicaciones que pueden ocurrir con la colecistitis aguda. La frecuencia de complicaciones aumenta con el tiempo, así como la mortalidad. Se estima que la operación temprana también reduce la estancia hospitalaria total, el tiempo de ausencia del trabajo y el costo (8,13).

Materiales y Métodos

Objetivos

• Describir la frecuencia de gangrena vesicular en los pacientes operados por patología vesicular en la Clínica Rafael Uribe Uribe (CRUU) de Cali, Colombia, entre 1º de julio y 31 de diciembre del 2000.
• Identificar factores simples, no invasores, preoperatorios, asociados con la presencia de necrosis vesicular.
• Definir la fuerza de asociación de estos factores con la gangrena vesicular.

Tipo de estudio

Se realizó un estudio de tipo corte transversal.

Población y muestra

Se escogió como población para el estudio la totalidad de los pacientes (mayores de 14 años) atendidos en el Servicio de Cirugía General de la CRUU con el diagnóstico de patología biliar. Para la muestra se tomó el total de pacientes que fueron operados por el mismo equipo de trabajo entre el 1º de julio y el 31 de diciembre de 2000. Se excluyeron aquellos con antecedente de colecistectomía al momento de ser llevados a cirugía.

Recolección de datos

Los datos clínicos recolectados prospectivamente de la historia clínica incluyeron género, edad, dolor cólico, epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia, fiebre y coluria. Del examen físico se registraron dolor en el cuadrante superior derecho, defensa abdominal, sensación de masa abdominal, signo de Murphy positivo, ictericia y fiebre. Igualmente los antecedentes personales de diabetes mellitus, hipertensión arterial, pancreatitis y enfermedad ácido péptica.

Los exámenes de laboratorio realizados incluyeron recuento de leucocitos, fosfatasa alcalina sérica, bilirrubina total y directa y amilasas séricas en sangre y en orina. Los datos ecográficos recolectados incluyeron colecistitis y anomalías de la pared vesicular. Los hallazgos intraoperatorios fueron tomados de la descripción quirúrgica hecha por el cirujano tratante.

Método para análisis estadístico

Para las variables continuas (edad, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, amilasas) se construyeron curvas ROC (características operativas del receptor), un gráfico de la sensibilidad en el eje vertical contra 1 – especificidad en el eje horizontal, ambas mayores de 50% como ha sido sugerido, para determinar el punto de corte óptimo.

Mediante el programa EPI INFO 6.04, se calculó la exactitud diagnóstica para cada variable, determinando su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficiencia. Se consideró significancia estadística cuando se alcanzó un valor de p<0,05; la relación entre la ocurrencia de gangrena vesicular y cada uno de los criterios se evaluó mediante el uso de tablas 2×2 y se utilizó ji cuadrado (c2) o prueba exacta de Fisher (cuando era apropiado).

Control de sesgos

Selección:

Se seleccionaron todos los pacientes que fueron llevados a cirugía entre el 1º de julio y el 31 de diciembre de 2000 por el grupo de cirujanos generales de la CRUU por presentar patología biliar.

Información:

El investigador recolectó la información tomando directamente los datos registrados en la historia clínica, los resultados de exámenes de laboratorio, los informes de ecografía y la descripción operatoria y se consignó en una hoja de recolección de datos individual, diseñada para tal fin.

Medición:

Todos los exámenes de laboratorio clínico practicados dentro de la CRUU se realizaron en un Analizador Multiprueba para Química Clínica 911 (sistema BM/HITACHI), que son calibrados diariamente con dos controles a las 7 de la mañana (que se hacen simultáneamente en los equipos de urgencias y del laboratorio central) y dos controles a las 7 de la noche (por el personal del laboratorio de urgencias) y una auditoría externa mediante un control mensual que se envía a Londres (casa matriz).

Las ecografías practicadas en la clínica fueron realizadas en cualquiera de dos equipos Philips SD240E o Siemens Sonoline SI450, según disponibilidad en el Servicio de Radiología.

Cuando se encontró más de un resultado para un examen, se decidió tomar el peor valor. Ni el personal de laboratorio clínico ni los médicos radiólogos de la CRUU fueron informados de la realización del trabajo de investigación para evitar sesgos en sus informes que alteraran los resultados en la evaluación.

Aspectos éticos

El anteproyecto fue discutido con el grupo de cirujanos generales que laboran en la CRUU y luego aprobado por las directivas y el comité de investigaciones de la Institución. No se intervino ni manipuló el trabajo o las decisiones de los médicos tratantes.

* Cirujana General, epidemióloga, Clínica Rafael Uribe Uribe, Instituto del Seguro social, Cali (Colombia)

Fecha de recibo: Mayo 5 de 2003
Fecha de aprobación: Octubre 3 de 2003