Cirugías más Seguras: El Factor Cirujano

Revisión de Tema

Astolfo Franco, MD*

Palabras clave: medidas de seguridad, calidad de la atención en salud, errores quirúrgicos.

Resumen

Durante el proceso de atención clínica a los pacientes, involuntariamente se cometen errores que pueden producirles daño, con compromiso de su calidad de vida e incluso causarles la muerte. Estos errores aparecen como consecuencia de factores humanos y organizativos, los cuales se conjugan para la aparición del error. Los cirujanos tenemos a la mano herramientas que nos ayudan a disminuir el factor humano y es nuestro deber utilizarlas, para ofrecer cada vez mejor seguridad a nuestros pacientes. Cuando el evento adverso se presenta, es fundamental hablar honestamente con el paciente y/o sus familiares a fin de explicarles lo ocurrido.

Diariamente en hospitales y clínicas del mundo miles de pacientes y sus familias obtienen como producto del cuidado médico que se les entrega no solo beneficios; infortunadamente, en algunos casos también reciben perjuicios cuando el resultado clínico es adverso al esperado, es decir, cuando de alguna manera se les produce “daño”.

Los pacientes transitan por hospitales y clínicas atendidos por seres humanos. Estos interactúan a través de sistemas de atención que involucran, entre otros, procesos administrativos y clínicos de admisión de pacientes, identificación, prescripción y empleo de medicamentos, práctica de procedimientos, realización de exámenes de laboratorio e imágenes, etc. Monitores, computadores, bombas de infusión, escáneres para códigos de barras, equipos de vídeo y de rayos láser, etc., hacen parte del armamentario utilizado para atender a los pacientes.

Embebidos en estos procesos están latentes factores humanos y otros inherentes a los sistemas, los cuales pueden llevar a la producción del error en la atención. Afortunadamente en la mayoría de las veces estos factores son detectados a tiempo. El modelo propuesto por Reason sugiere que es necesario su alineación para que el error aparezca (1). El estudio de Brennan, publicado en 1991, de 30.121 registros médicos revisados, que el 3.7% encontró eventos adversos; en el 1% halló negligencia en el cuidado médico y de ellos el 50% murió (2). Por tanto, el mejoramiento para la prevención de los errores debe hacerse en ambas direcciones, es decir, en el factor humano y en los sistemas con los cuales las personas trabajan. Personas y sistemas deben estar coordinados de manera que la posibilidad de error sea la más cercana a cero. Los cirujanos no podemos actuar sobre los sistemas, pero sí sobre el factor humano, para evitar producir daño colateral a los pacientes cuando practicamos procedimientos.

No todos los casos de error se traducen en daño al paciente. En la mayoría de los casos el mal resultado clínico se debe a condiciones propias del estado de salud y funcional del enfermo y en este caso, podría decirse que es esperado. El aumento de la incapacidad, una reintervención quirúrgica o un tratamiento adicional no considerados al inicio, e incluso la muerte, son efectos del daño causado.

Error Humano

En medicina la asociación entre el error y la condición humana data desde que Hipócrates enunció “primero no hacer daño”. Desde entonces el daño a los pacientes ha sido un tema ajeno a la literatura médica. Moser en 1956, llamó a algunos malos resultados reportados en los pacientes como “las enfermedades del progreso médico” (3). Leape, pionero en la investigación científica de los errores causados al atender pacientes, en 1994, llamó la atención sobre todo lo que el personal de salud puede aprender a través del análisis de los errores(4). En el 2000, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos presentó a la opinión pública el reporte “Errar es Humano” con una proyección numérica aterradora. Según este informe, entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año en ese país debido a errores en los procesos de atención (5). Aunque este reporte ha sido controvertido, a partir de su publicación se ha generado un movimiento creciente en pro de mejorar la seguridad del paciente, al interior de los sistemas de salud de los países desarrollados.

Para mejor entendimiento de la problemática que nos ocupa acerca de la seguridad del paciente en la atención clínica, es fundamental conocer las siguientes definiciones:

Evento adverso: Se presenta cuando el cuidado médico genera daño al paciente; en otras palabras, el mal resultado clínico se debe a iatrogenia y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. Aquellos que se hubieran podido prevenir utilizando medidas razonables son por definición errores; los que no se pueden prevenir son generalmente llamados complicaciones o reacciones adversas.

En ocasiones se producen eventos adversos potenciales, es decir, se presentó un error que pudo haber resultado en daño pero que afortunadamente se identificó antes de que sucediera. La literatura anglosajona lo denomina call-close. Aquellos errores que se producen pero que no causan daño al paciente son llamados near miss.

Los errores involucran tanto a los eventos adversos previsibles como a los potenciales. El análisis retrospectivo de los resultados clínicos obtenidos en el servicio quirúrgico o en la práctica privada, bien sea por autoanálisis y/o por auditoría por pares, definirá si estamos ante la presencia de un error, una complicación, una reacción adversa o combinación de ellas.

Por ejemplo, en el caso de una herniorrafia inguinal en un paciente hombre, la sección del conducto deferente durante el procedimiento, la producción de un hematoma post-quirúrgico como producto de sangrado activo de los vasos epigástricos superficiales y la recurrencia temprana de la hernia, identifican claramente errores. En este mismo paciente, la aparición de una reacción urticariforme de tipo alérgico al antibiótico profiláctico representa una reacción adversa. El pequeño seroma post-quirúrgico identifica una complicación menor. Cuando el cirujano se dispone a incidir el costado izquierdo del paciente y antes de hacerlo, por cualquier razón, se da cuenta que la hernia está en el lado contrario: se presentó un call-close.

Error vs Evento Adverso

A pesar de que error y evento adverso previsible significan lo mismo, la primera palabra debe ser evitada. El uso del término error al interior del ambiente hospitalario y con los pacientes, genera respuestas simultáneas de defensa y agresividad que no agregan valor a la solución de los problemas.

Los eventos adversos más frecuentemente presentes en cirugía incluyen:

• Infección de herida limpia.
• Infección de órgano-espacio.
• Hemorragia postquirúrgica que requiere reintervención.
• Lesión de víscera u órgano diferente al objeto de intervención.

Menos frecuentes:

• Abandono intracorpóreo de material quirúrgico.
• Cirugía en el lado equivocado.
• Broncoaspiración postquirúrgica.

* Cirujano General Universidad del Valle, Fellow Research en Cirugía Endoscópica Emory University y Gerente Clínico del Centro Médico Imbanaco de Cali, Especialista en Administración de Salud, Fellow del Programa de Seguridad del Paciente de Health Forum y AHA. Profesor Asociado de la Escuela de Salud Pública en la Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Fecha de recibo: Agosto 28 de 2003
Fecha de aprobación: Octubre 10 de 2003