Laparoscopia en el Diagnóstico y Manejo del Abdomen Agudo de Origen Desconocido

Fernando Quiroz Romero, Md*, Ricardo Parra Zuluaga, Md**, Andrés Jaramillo Ospina, Md***

Palabras clave: laparoscopia, abdomen agudo, peritonitis, dolor abdominal.

Resumen

La laparoscopia como procedimiento diagnóstico y terapéutico cada vez se abre más espacio dentro de la práctica de la cirugía general. El presente trabajo muestra la experiencia con abordaje laparoscópico del abdomen agudo de etiología desconocida, en la Clínica Materno Infantil Los Farallones de Cali, durante el período de agosto de 1999 a julio del 2002. Se manejaron por laparoscopia 91 pacientes, de los cuales en 83 se obtuvo información completa en 83. Hombres 24 (29%) y mujeres 60 (71%); la edad promedio fue de 37 años, con rango entre 15 y 84. Se hizo diagnóstico en 81 casos (97,6%), se logró manejar la causa por vía laparoscópica en 78 (94%), en tres se hizo sólo diagnóstico y no se intentó manejo laparoscópico. Se presentaron complicaciones en 14 (16,8%) pacientes. La estancia promedio fue de 3,1 días, con un rango entre 1 y 14.

La presente serie muestra la plausibilidad de realizar el diagnóstico y el manejo definitivo por laparoscopia en este grupo de pacientes, con las ventajas ya demostradas de la invasión mínima.

Introducción

La situación que más frecuentemente enfrenta el cirujano general es la evaluación del abdomen por dolor agudo; la base del diagnóstico es la historia clínica y los hallazgos en el examen físico. con estos dos elementos se llega, en la gran mayoría de los casos, a definir la causa. Las ayudas de laboratorio e imágenes usualmente son solicitadas para confirmar una presunción diagnóstica. En algunos casos, luego de la evaluación inicial, el cirujano no tiene una idea clara de la causa subyacente del dolor y debe clasificar los pacientes en tres grupos (1): A) Definitivamente el paciente no es quirúrgico; B) Definitivamente el paciente es quirúrgico, y C) Existe duda en la necesidad de cirugía. Continuar realizando estudios en los dos últimos grupos puede no ser costo eficiente, y si bien en el grupo B la mayoría de los cirujanos no encontraría difícil tomar la decisión de una laparotomía exploratoria, en el grupo C la decisión se hace más difícil y conlleva morbilidad importante en el caso de una laparotomía negativa (2). El desarrollo de instrumental y técnicas de cirugía laparoscópica avanzada agrega una nueva opción diagnóstica y terapéutica para los pacientes con “abdomen agudo”, ya que permite en un solo tiempo obtener un diagnóstico y en un porcentaje alto de casos realizar el manejo definitivo, con las ventajas de la cirugía de invasión mínima, lo cual facilita la decisión al cirujano y acelera la resolución del cuadro. Evitar la demora en el diagnóstico y la resolución de la patología subyacente es un beneficio adicional de la laparoscopia.

El presente trabajo muestra la experiencia de un grupo quirúrgico, conformado por tres cirujanos, en la Clínica Materno Infantil Los Farallones, donde se realiza laparoscopia en el diagnóstico y manejo del dolor abdominal agudo.

Materiales y Métodos

Se hizo una revisión retrospectiva de las historias clínicas y los archivos de vídeo de los pacientes mayores de 15 años que ingresaron por urgencias a la Clínica Materno Infantil Los Farallones de Cali, durante el período de agosto de 1999 a julio del 2002, en quienes se realizó laparoscopia por abdomen agudo de causa no definida. Se excluyeron aquellos en quienes se efectuó laparoscopia por abdomen agudo, cuya causa fue establecida previamente por el cirujano. En esta serie se incluyeron pacientes con abdomen agudo posquirúrgico, tanto de cirugía laparoscópica como abierta, intervenidos por el mismo grupo o remitidos de otra institución cuando la causa de la complicación no fue aclarada previamente. Durante el período del estudio, ningún paciente con diagnóstico de abdomen agudo de causa no definida fue llevado a laparotomía como primera opción. Se excluyeron pacientes de trauma. Para el seguimiento se hizo reevaluación de los pacientes o entrevista telefónica.

Nuestro protocolo de manejo en pacientes con dolor abdominal agudo incluye la historia clínica y el examen físico realizado por el cirujano; cuando existe una orientación diagnóstica definida, se solicitan los estudios pertinentes. En aquellos en quienes la evaluación inicial no define una orientación diagnóstica y el cirujano los cataloga como definitivamente quirúrgicos se realiza laparoscopia. Sólo se hacen estudios adicionales si contribuyen a modificar la conducta quirúrgica. En los casos que el cirujano cataloga como probablemente quirúrgicos debe decidir con criterio de costo-beneficio si realiza estudios adicionales; en caso contrario, el paciente es sometido a laparoscopia.

Técnica: Se coloca el paciente en una mesa quirúrgica que permita el fácil cambio de posición; debe fijarse adecuadamente o disponer de soportes de hombro y pelvis para evitar accidentes en caso de requerirse posiciones extremas. Bajo anestesia general o peridural alta, se prepara el abdomen en forma convencional con soluciones yodadas y se colocan los campos quirúrgicos, dejando toda el área disponible para la ubicación de los trócares. Se realiza una incisión dentro de la cicatriz umbilical y con técnica abierta o de Hasson (3) se introduce el primer trócar de 10 mm, se crea el neumoperitoneo y se evalúa toda la cavidad abdominal; una vez identificado el sitio del problema, se procede a colocar puertos adicionales en la ubicación que faciliten el procedimiento definitivo; generalmente se utilizan dos puertos adicionales de 5 mm triangulando con el eje de visión de la cámara.

Cuando se encuentra líquido, pus o sangre, se inicia siempre con aspiración hasta evacuar la mayor cantidad posible; en caso de peritonitis se hace irrigación de cada cuadrante con abundante solución salina, usando pocas cantidades cada vez, seguidas por aspiración hasta obtener una cavidad limpia. Luego se realiza el procedimiento necesario según el caso y finalmente se lava de nuevo. En presencia de detritus, coágulos o membranas que obstruyen la cánula de 5 mm, se utiliza una de 10 mm. En los casos que se requiere extraer especímenes utilizamos condones estériles o bolsas de solución salina del tamaño adecuado, según el caso.

Resultados

Durante el período cumplieron criterios de inclusión 91 pacientes; se obtuvo información completa en 83 casos, 79 de primera vez y cuatro posquirúrgicos. Hombres 24 (29%) y mujeres 60 (71%), la edad promedio fue de 37 años, con rango entre 15 y 84. Se hizo el diagnóstico en 81 casos (97,6%), se logró manejar la causa por vía laparoscópica en 78 casos (94%), en tres se convirtió a cirugía abierta, dos con diverticulitis perforada con peritonitis generalizada y sepsis en los cuales no se intentó manejo laparoscópico definitivo por mal estado de los pacientes y un caso con masa muy grande e infiltrativa en ciego que finalmente resultó ser un linfoma.

En dos casos la laparoscopia fue negativa, una paciente con neumonía basal en quien por la intensidad del dolor abdominal se decidió realizar laparoscopia para

Fecha de recibo: Marzo 26 de 2003

scartar patología intraabdominal, finalmente su dolor se consideró como referido y una paciente con intenso dolor epigástrico, laboratorio, ecografía y endoscopia normales; durante la laparoscopia se hallaron adherencias peritoneales, se realizó liberación de éstas, pero en el posquirúrgico persistió con igual dolor; se realizó de nuevo ecografía de hígado y vía biliar y escanografía de abdomen siendo también normales, la paciente mejoró espontáneamente a las 48 horas, se da alta sin diagnóstico y dos días después reingresa con igual cuadro. Por último, una colangiografía endoscópica retrograda demostró un áscaris en el colédoco, que no se pudo extraer, se dio manejo con piperacina con lo cual resolvió su cuadro.

Los hallazgos observados se presentaron en la tabla 1. En 46 pacientes (55%) se encontró infección intraabdo-minal, 26 (31%) con peritonitis generalizada.

Los procedimientos realizados se observan en la tabla 2.

Se presentaron complicaciones en 14 pacientes (16,8%), cuatro con absceso intraabdominal (uno se manejó únicamente con antibióticos y a tres se les realizó punción drenaje guiada por escanografía); dos tuvieron íleo prolongado, una fístula colocutánea (cerró en ocho días con manejo conservador con dieta alta en fibra); una bronconeumonía; un hematoma de pared y un hematoma retroperitoneal manejados conservadoramente; un tromboembolismo pulmonar; los dos pacientes de diverticulitis perforada con peritonitis a quienes no se les intentó manejo laparoscópico por su mal estado fallecieron en falla orgánica múltiple. Ningún paciente requirió reoperación.

La estancia promedio fue de 3,1 días con un rango entre 1 y 14, 25 pacientes (30%) permanecieron hospitalizados menos de 24 horas.

*Cirujano General. Coordinador Cirugía Clínica Materno Infantil Los Farallones. Cali, Colombia.
** Cirujano General. Clínica Materno Infantil Los Farallones. Cali, Colombia.

Fecha de recibo: Marzo 26 de 2003
Fecha de aprobación: Julio 23 de 2003