Trabajos Originales
Rodrigo Castaño Llano, MD*, Mario H. Ruiz Vélez, MD**,
Sergio I. Hoyos Duque, MD***, Juan D. Puerta Díaz, MD****
Palabras clave: alcohólica, pancreatoyeyunostomía, derivación en Y de Roux.
Resumen
El manejo de la pancreatitis crónica es primordialmente paliativo. Los pacientes requieren cirugía cuando existen sospecha de malignidad, dolor intratable o se desarrolla alguna de las complicaciones de la pancreatitis crónica. La cirugía ideal para la pancreatitis crónica debe proveer el alivio del dolor y corregir las complicaciones inherentes a la enfermedad, preservando además la precaria función exo y endocrina del páncreas. Se presenta la experiencia con la técnica quirúrgica de Frey en diez pacientes con pancreatitis crónica y se discuten aspectos puntuales del procedimiento y los criterios de selección del mismo.
Introducción
La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza por destrucción irreversible y progresiva de las células acinares y de los conductos pancreáticos; estas células son reemplazadas por tejido fibroso y el depósito de matriz extracelular (1). La PC varía desde una forma leve, con ataques de dolor ocasional, a formas severas, con ataques frecuentes y cambios irreversibles de la glándula, con secuelas como la diabetes, insuficiencia pancreática y dolor intratable. Los pacientes remitidos al cirujano son los más severamente afectados por el dolor, malnutridos, adictos al alcohol y/o los narcóticos y con función pancreática terminal. La funcionalidad del páncreas no mejora luego de la cirugía y el éxito de la misma radica en disminuir la frecuencia y severidad del dolor o aliviar las complicaciones locales como la obstrucción biliar y/o duodenal.
Las causas de la PC varían ampliamente en el mundo; un 75% se atribuye al alcoholismo; sin embargo, en centros terciarios de referencia, es idiopática hasta en un 40% de los casos (2). La causa de la PC es importante sólo para prevenir y quitar la causa del estímulo desencadenante. La obstrucción del conducto pancreático como origen de la PC apenas se encuentra en el 5% de las series (3). La elección de la cirugía depende más de los cambios anatómicos que de la causa. El estudio histológico del páncreas resecado demuestra un incremento tisular en el factor de crecimiento del tejido conectivo (25 veces) y del factor de transformación del crecimiento B1 (50%). Estas proteínas contribuyen a la síntesis de la matriz extracelular que llevan a la síntesis de fibrina y al depósito del colágeno típico de la PC (1).
En el último decenio se observaron cambios en el enfoque diagnóstico de la PC al mejorar la calidad y disponibilidad de las imágenes tanto endoscópicas como radiológicas; y el intervencionismo más precoz pretende detener los cambios progresivos en la función exo y endocrina del páncreas (3,4).
La presente revisión muestra los resultados con la técnica operatoria de Frey (resección local de la cabeza del páncreas con anastomosis latero-lateral pancreatoyeyunal) en el manejo quirúrgico de la pancreatitis crónica.
Consideraciones Quirúrgicas
La literatura médica está colmada de experiencias personales y reportes anecdóticos en el manejo quirúrgico de la PC, con una ausencia casi absoluta de estudios aleatorizados dirigidos a equiparar las técnicas operatorias para el alivio del dolor y/o sus complicaciones. La selección de la técnica operatoria es subjetiva y sesgada, y los procedimientos quirúrgicos propuestos para la PC son paliativos (tabla 1).
Existen factores anatómicos y clínicos que determinan la necesidad de la cirugía en la PC. Los tres factores anatómicos son:
1. Diámetro del conducto pancreático.
2. Localización de la obstrucción ductal (cabeza, cuello, cuerpo o cola).
3. La presencia o ausencia de masas.
Los factores clínicos son:
1. Dolor abdominal severo recurrente.
2. Una complicación como la obstrucción biliar o duodenal.
3. Imposibilidad para descartar la presencia de cáncer.
Determinar cuándo y si es necesaria la cirugía es aún más complejo. El pronóstico de la cirugía depende de una adecuada selección del paciente. Cuando la elección de la cirugía es solo por dolor, se presentan los peores resultados, independientes de la técnica operatoria elegida. El consumo inveterado de alcohol o narcóticos también impide una correcta evolución.
La evolución de la cirugía derivativa en la PC sugiere que la primera pancreatoyeyunostomía se describió independientemente por DuVal (5) y Zollinger (6) en 1954. Se removía la cola del páncreas y se anastomosaba el páncreas remanente al yeyuno con un drenaje retrógrado del conducto pancreático. Esto era útil en los casos de obstrucción única del conducto. Puestow y Gillesby (7), en 1956, describieron la pancreatoyeyunostomía latero-lateral acompañada de la resección de la cola del páncreas y esplenectomía, basados en que la mayoría de los pacientes tenía más de una obstrucción a lo largo del conducto pancreático. La pancreatoyeyunostomía latero-lateral fue modificada por Partington y Rochelle (8), preservando la cola del páncreas y el bazo. Este procedimiento no logra la descompresión del conducto en forma cabal, para lo cual se necesitaría llevar la incisión sobre el páncreas hasta el borde del duodeno. El dolor persiste si no se abre el conducto de Santorini y el conducto del proceso uncinado o si no son resecados los quistes de retención de los conductos tributarios de la cabeza. Las resecciones que preservan el duodeno con resección parcial de la cabeza es otra opción introducida por Beger (9), aplicable en pacientes sin compromiso del cuerpo y la cola, pero se requiere el corte de la glándula a la altura de la porta, lo que le significa los mismos riesgos de la pancreatoduodenectomía (10).
La resección local en la cabeza combinada con la pancreatoyeyunostomía (11,12) (procedimiento de Frey) está diseñada para conservar el arco duodenal y el colédoco, remover el tejido comprometido en la cabeza y descomprimir la totalidad del conducto pancreático. No hay necesidad de seccionar el páncreas en el cuello lo que hace que la anastomosis pancreatoyeyunal sea más simple y segura. En los pacientes sin compromiso ductal en cuerpo y cola no es necesario extender la apertura del conducto a estas regiones (13,14).
Técnica Quirúrgica
Incisión
La cavidad abdominal se aborda a través de una incisión subcostal bilateral, si no hay incisiones previas en la línea media.
Exposición del páncreas y de la arteria mesentérica superior
Una maniobra de Kocher amplia, hasta la arteria mesentérica superior, permite evaluar cabalmente la cabeza del páncreas. La transcavidad de los epiplones se expone a través del margen superior del colon transverso; con frecuencia se requiere la liberación de las adherencias de la cara posterior del estómago a la cara anterior del páncreas (figura 1). Los vasos gastroepiploicos derechos pueden ser ligados y seccionados a la altura de su salida en el cuello del páncreas para permitir una mejor exposición. Los vasos mesentéricos superiores se identifican en el margen inferior del cuello del páncreas y se deben liberar y seguir cefálicamente para permitir la máxima exposición de la cara anterior del páncreas y en especial del proceso uncinado. Así se previene una posible lesión de la arteria mesentérica superior en el momento de la resección local de la cabeza. No es necesario disecar o exponer la vena porta.
Identificación y apertura del conducto pancreático
Cuando el conducto pancreático está muy dilatado puede abombar en la cara anterior del páncreas. Generalmente es palpable como un surco o indentación hacia el margen superior del páncreas. Se logra una correcta ubicación con la aspiración con aguja calibre 21 ó superior, preferencialmente hacia el cuerpo o cola para evitar la punción de los vasos mesentéricos en el cuello (figura 2). La cápsula anterior del páncreas se incide con el electrobisturí y al alcanzar el conducto pancreático, éste se termina de abrir con una pinza de ángulo recto que muestra la dirección del conducto. Se abre hasta unos 2 cm de la cola y a 1 cm de la ampolla de Vatter. Se debe tener presente la estrecha relación del conducto con los vasos mesentéricos a nivel del cuello de la glándula, donde escasamente los separa un pequeño segmento de glándula, así como en la cabeza del páncreas en su porción más posterior. Con palpación a través de la pared duodenal se debe garantizar que la pinza de ángulo recto alcanza la luz duodenal cuando se pasa a través del conducto pancreático escindido, para garantizar la apertura y exposición de la mayor cantidad de conducto en la cabeza y poder apreciar y resecar el tejido enfermo. Se deben remover todos los cálculos; los de los conductos secundarios presentan mayor dificultad (figura 3).
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Resección local de la cabeza pancreática
En la cabeza del páncreas el margen posterior del conducto pancreático marca el límite de la resección posterior. Sólo un anillo de parénquima pancreático debe dejarse a lo largo del aspecto medial del arco duodenal y un margen de por lo menos 5 mm de tejido pancreático debe dejarse entre la resección y la vena porta y vasos mesentéricos, para evitar una lesión vascular. Debe preservarse la arcada pancreatoduodenal.
El conducto de Santorini y sus tributarios y el tejido vecino anterior a estos conductos deben removerse (figura 4). De igual forma, el proceso uncinado y sus tributarios deben abrirse sin superar el margen posterior de los mismos. Para evitar una lesión inadvertida del colédoco se recomienda el paso de un dilatador de Bakes a través de una coledocotomía (paciente colecistectomizado) o a través del cístico; además, permite la ubicación correcta del conducto para lograr la resección del tejido pancreático en forma segura en el paciente con ictericia secundaria a la fibrosis pancreática local.
Pancreatoyeyunostomía en Y de Roux
El yeyuno es dividido a 20-25 cm del ángulo de Treitz. El asa yeyunal se pasa a través del mesocolon transverso. Se inicia una pancreatoyeyunostomía en dos planos con sutura continua de material resorbible 3-0, desde la cola, uniendo la serosa del yeyuno a la superficie cortada del páncreas (figura 5). No es necesaria una sutura mucosa-mucosa y la sutura del yeyuno a la cápsula pancreática permite la descompresión de un conducto de hasta 3 mm según Frey. La segunda sutura consiste también en una sutura continua (Frey la hace con puntos separados); con material inabsorbible, se aproximan la serosa a la cápsula del páncreas (figura 6). Si no hay enfermedad que comprometa el conducto pancreático del cuerpo y la cola, la apertura y resección local de la cabeza es suficiente.
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Debe cerrarse la apertura del mesocolon con sutura de éste al asa yeyunal para evitar hernias internas. La continuidad del tracto gastrointestinal se mantiene con una anastomosis yeyuno-yeyunal término-lateral a 40 cm de la pancreatoyeyunostomía. No se dejan drenes de rutina, a menos que haya habido una coledocotomía. Tampoco recomendamos la SNG de rutina y por el contrario siempre dejamos una sonda nasoyeyunal avanzada, más allá de la yeyunoyeyunostomía.
* Profesor de Cirugía Universidad de Antioquia. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
**Cirujano General. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
***Cirujano General. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
**** Cirujano General y Coloproctólogo. Clínica León XIII, Seguro Social. Medellín, Colombia.