Factores Predictores de Falla Orgánica Múltiple: Discusión

Con base en los resultados anteriores podemos definir que el desarrollo de FOM en pacientes jóvenes estuvo dado por:

• Apache II mayor de 15.
• Base exceso menor de –11.
• ISS mayor de 32.
• RTS menor de 5,37.
• Heridas por proyectiles de alta velocidad.
• Tiempos de atención prolongados.

La supervivencia de los pacientes que desarrollaron FOM estuvo dada por:

• Compromiso de dos órganos.
• Sin compromiso renal ni hematológico.
• Apache menor de 11.
• Base exceso mayor de –8.
• ISS menor de 27.
• RTS mayor de 5,938.

La mortalidad de los pacientes con FOM se relacionó con:

• Compromiso promedio de cuatro órganos.

– Compromiso renal.
– Compromiso hematológico.

• Apache II mayor de 19.
• Base exceso menor de –16.
• ISS mayor de 36.
• RTS menor de 5,046.

En la correlación de los datos aportados por la literatura se observa que los valores de ISS como predictor de FOM son menores con relación a los hallados en nuestro estudio. Esto probablemente está relacionado con la edad temprana de los pacientes y la ausencia de comorbilidad que les permite tener una mayor reserva metabólica de defensa ante la agresión tisular. Se reporta que valores de ISS mayores de 25 tienen un riesgo de FOM del orden de 75% asociados con transfusiones masivas y valores de lactato mayores a 2,5 mmol/l; valores de ISS de 15-24 aislados tienen un riesgo de presentar falla del 4% (17). El Apache II se comportó según lo reportado con valores de Apache II de 17 para los supervivientes y 24 promedio para los fallecidos (9).

Knaus, en 1989 (14), describió que la mortalidad se afecta directamente con el número de sistemas comprometidos, así: 40% para falla de un órgano, 60% para dos órganos, 88% para tres órganos y 100% para cuatro órganos; lo que se correlaciona con nuestros hallazgos. Además, corresponde también a la presentación de falla hematológica (coagulación intravascular diseminada) (15) y falla renal como predictores de mortalidad, con tasas mayores del 50% en mortalidad por falla renal y falla hematológica asociada (12). Davis y Kaups (16), en un centro de trauma encontraron que un valor de base exceso menor de –6 mmol/l fue un marcador de mortalidad en un estudio con 2.631 pacientes, de mayor significado en mayores de 55 años. En nuestro estudio se observaron valores mayores de base exceso como predictores de falla. Esto probablemente está relacionado con el predominio de población joven con mayor reserva para estados de estrés agudo, como es el trauma. Los tiempos de atención y de los procedimientos quirúrgicos iniciales en esta revisión fueron demasiado prolongados para todos los grupos, lo cual implica mayor duración del estado de shock que indefectiblemente lleva al desarrollo de FOM. La causa de estos tiempos tan prolongados se relacionó principalmente con el origen de los pacientes que por lo general provienen de sitios alejados del hospital y cuya evacuación no se realiza tempranamente por la situación de guerra.

Como conclusión, se puede definir que la población que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos del Hospital Militar con diagnóstico de trauma tiene un comportamiento más resistente para el desarrollo de FOM que lo reportado en la literatura, dado los valores más elevados de las escalas evaluadas para presentarla. Esto probablemente esté relacionado con la juventud de la mayoría de los pacientes, el adecuado estado nutricional, la ausencia de comorbilidad y la mayor tasa de reserva metabólica relacionada.

Es importante resaltar el uso de otros métodos de predicción del desarrollo de FOM no aplicados en nuestro estudio como son la pHmetría gástrica (17), la valoración nutricional del paciente antes y después del trauma (18), los valores de ácido láctico (19) y los requerimientos de transfusiones en las 24 horas (20). La FOM, a pesar de haberse descrito hace ya 25 años, aún tiene muchos interrogantes por definir para realizar tratamientos más efectivos de la misma.

Como recomendación se genera la necesidad de mediciones de las escalas anatómicas, fisiológicas y de productos de degradación del metabolismo ya descritas, para identificar de forma temprana el riesgo de desarrollo de FOM y corregir las circunstancias causantes disparadoras de este fenómeno.

Agradecimientos

Juan Pablo Velásquez Burgos, MD. Jefe de La Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos del Hospital Militar Central por su asesoría y apoyo para la realización de este proyecto y al Dr. Diego Andrés Rosselli Cock, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada, por su dedicación y asesoría en el perfeccionamiento del trabajo.

Abstract

The Military Hospital (Bogotá, Colombia) is the national reference center for war trauma. The purpose of this review was to determine if the known predictor factors can be applied to our special population: young men with severe traumatic lesions. We performed and analytical case and controls observational study in a historical cohort covering the period January 1995 to December 1999. The study population was divided in three groups: those that developed multiple organ failure, those that presented failure of one organ and those that did not develop organ failure. Usual scores, such as APACHE II, Injury Severity Scores, and Revised Trauma Score, were applied, as well as timing of care, duration of procedures, and base excess, as predictors of multiple organ failure. Variance analysis of the results showed complete data in 124 patients, average age 27 years; 50 patients developed multiple organ failure, 55 had no organ failure, and 19 had failure of one organ. The mechanisms of trauma were: high speed missile 47 (37.9%), automobile accident 39 (31.4%), low speed missile 14 (11, 2%), fragmentation weapon 13 (10, 4%), falls 8 (6.4%), penetrating wounds 3 (2.4%). The APACHE II scores were: multiple organ failure 15.4, single organ failure 10.3, no organ failure 8.8. The Injury Severity Scores were: multiple organ failure 32.6, single organ failure 18.5 no organ failure 15.6. Revised Trauma Score: multiple failure 5.37, single organ failure 6.6, no organ failure 6.4. Duration of primary surgery: multiple organ failure 2.7 hours, single organ failure 2.2 hours, no organ failure 2.2 hours.

Development of multiple organ failure appeared associated with APACHE II score greater than 15, base excess less than -11. Injury severity score greater than 32, high speed missile wounds, Revised Trauma Scores lesser than 5.37, and prolonged operating times.

Key words: wounds and injuries, multiple organ failure, injury severity, score, APACHE.

Referencias

1. Pazmiño L, Jibaja M. Falla orgánica múltiple. En: Rodríguez A, Ferrada R, Editores. Trauma, Sociedad Panamericana de Trauma, Colombia, 1993; 679-685.
2. Deitch EA. Multiple Organ failure: pathophysiology and potential future therapy. Ann Surg 1992; 216: 117-134.
3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
4. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Early predictors of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1994; 129: 39-45.
5. Moore FA, Moore EE. Evolving concepts in the pathogenesis of postinjury multiple organ failure. Surg Clin North Am 1995; 75: 257-273.
6. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, et al. The injury severity score revisited. J Trauma 1998; 28: 69-77.
7. Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Jr, et al. The injury severity score a method for describing multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-196.
8. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29: 623-629.
9. Barie PS, Hydo LJ, Fischer E. A prospective comparison of two multiple organ dysfunction/failure scoring systems for prediction of mortality in critical surgical illness. J Trauma 1994; 37: 660-666.
10. Vassar MJ, Wilkerson CL, Duran BS, et al. comparison of the acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II) score and the trauma injury severity score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients. Crit Care Med 1996; 24: 1642-1648.
11. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Early risk factors for postinjury multiple organ failure. World J Surg 1996; 20: 392-400.
12. Deitch EA, Goodman ER, Prevention of multiple organ failure. Surg Clin North Am 1999; 79(6): 1471-1488.
13. Baue AE, Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome and the systemic inflammatory response syndrome- where do we stand? Shock 1994; 2: 385.
14. Knaus WA, Wagner DP, et al. Multiple system organ failure: Epidemiology and Prognosis. Crit Care Clin 1989; 5: 221.
15. Gando S, Nanzaki S, Kemmotsu O. Disseminated intravascular coagulation and sustained systemic inflammatory response syndrome predict organ dysfunctions after trauma application of clinical decision analysis. Ann Surg 1999; 229: 121-127.
16. Davis JW, Kaups K. Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death. J Trauma 1998; 45: 873-877.
17. Marik PE. Gastric intramucosal pH: a better predictor of multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygen-derived variables in patients with sepsis. Chest 1993; 104: 225-229.
18. Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg 1996; 20: 474-481.
19. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, et al. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584-588.
20. Moore FA, Moore EE, Sauaia A. Blood transfusion: an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1997; 132: 620-624.

Correspondencia:
Ricardo Uribe Moreno
Calle 49 No 5-00
Servicio de Urgencias, Hospital Militar Central
Bogotá, D.C.