Cirugía Preservadora del Esfínter Anal: Resección Abdominotransanal

Juan Darío Puerta Díaz, MD*,
Rodrigo Castaño Llano, MD**,
Sergio Hoyos Duque, MD***

Resumen

Las cirugías preservadoras del esfínter anal incluyen los procedimientos en los cuales se respetan los esfínteres para mantener la continuidad coloanal; dentro de estos procedimientos se incluyen aquellos del tipo “pullthrough” y entre las cirugías de este tipo se encuentra la resección abdominotransanal descrita por Sir Alan Parks. En este artículo informamos nuestra experiencia con diez pacientes, cuatro de ellas con proctocolitis actínica de las cuales tres tenían colostomía que había sido catalogada como “definitiva” y la otra paciente con hemorragia continua. Los otros seis pacientes presentaban tumores rectales bajos, uno con colostomía “definitiva”. Se discuten algunos aspectos puntuales de la técnica operatoria y de la evolución con el procedimiento donde destacamos una continencia adecuada en el 100% de los pacientes y una recaída de un tumor rectal bajo en una paciente (20%).

Introducción

Las operaciones preservadoras del esfínter anal incluyen una serie de procedimientos en los cuales los esfínteres son conservados para mantener la continuidad coloanal. Estos procedimientos abarcan la resección anterior baja y la resección abdominotransanal con o sin reservorio colónico (1,2). Los procedimientos tipo “pull-through” más antiguos comprenden la cirugía de Maunsell, descrita en 1892 y que fue sustentada por Weir en 1901 (3,4), en la cual se evertía el recto seccionado, se extraía el segmento proximal del colon a través del recto y se hacía una sutura colorrectal extracorpórea, recolocando la anastomosis dentro de la pelvis. Otros procedimientos posteriores incluyen las operaciones de Turnbull y Cutait (5,6), en las cuales el muñón rectal es evertido y la porción proximal del colon es extraída por debajo, protruyendo en el periné 7 a 8 cm y el borde seccionado del recto se sutura a la superficie seromuscular del colon invaginado sin penetrar al lumen; luego de dos semanas se procede con la resección redundante del colon.

También se incluye la resección transacra o transcoccígea que había sido realizada por Kocher (7), pero que se ha asociado con el nombre de Kraske, porque éste la describió con detalle en el XIV Congreso de la Asociación Alemana de Cirujanos en 1884 (8). Asimismo, la resección transesfintérica descrita por Bevan en 1917 y popularizada por Mason (9) y la resección abdominotransacra sugerida primero por Kraske y revivido el interés por la misma por Localio y Stahl (10); también los procedimientos locales como la electrocoagulación, la resección transanal, la microcirugía transanal endoscópica y la fotocoagulación con láser.

A continuación describimos nuestra experiencia con la resección abdominotransanal con reestablecimiento de la continuidad del tubo gastrointestinal mediante una anastomosis coloanal, procedimiento inicialmente descrito por Sir Alan Parks en 1972 (11).

Técnica Quirúrgica

Todos los pacientes son evaluados preoperatoriamente con colonoscopia para verificar la extensión de la colitis actínica o para determinar la altura del tumor en los casos de neoplasias del colon.

En la totalidad de los pacientes se efectúan pruebas con enemas rectales de 150 ml para verificar la continencia y en los que esta es dudosa se evalúan mediante manometría rectal.

El día anterior a la cirugía se efectúa limpieza mecánica del colon administrando por vía oral 500 ml de manitol al 20%, preparación que se usó hasta 1998; y posteriormente se prepararon con laxantes de fosfatos. Todos los pacientes reciben profilaxis antibiótica con metronidazol y amikacina.

La operación se realiza con el paciente colocado en decúbito supino; se efectúa una laparotomía mediana, se revisa exhaustivamente la cavidad y se verifica la extensión de las lesiones actínicas tanto del colon como del intestino delgado, mediante una detenida evaluación de los segmentos afectados más frecuentemente además del recto, como son el colon sigmoide y el ileon distal.

Se debe resecar el segmento colónico afectado por la radioterapia; para ello es necesario movilizar el ángulo esplénico en tal forma que permita realizar una anastomosis del colon no afectado por la radioterapia. Una vez elegido el sitio del colon para seccionar, se diseca y secciona el meso y se moviliza el recto por disección perimuscular si se trata de una enterocolitis actínica o por disección del mesorrecto si se trata de patología tumoral. En el paciente irradiado no es prudente tratar de separar el recto en su tercio inferior.

Posteriormente se hace una mucosectomía del muñón rectal hasta la línea pectínea por vía perineal, usando un separador anal e infiltrando en la submucosa 100 a 150 ml de una mezcla de solución salina (250 ml) y adrenalina (1 mg).

Enseguida se introduce el colon sin compromiso actínico en este tubo y se hace la anastomosis coloanal por vía transanal, con lo cual queda una anastomosis de colon sano con un esfínter en buen estado para adecuada continencia.

Pacientes

En la tabla 1 se describen las características de los pacientes.

Discusión

La resección abdominotransanal es una modificación importante de las técnicas de “pullthrough” existentes hasta el momento de su descripción, puesto que la anastomosis es efectuada a través de un canal dilatado, evitando el daño que se produce durante la eversión rectal que se requería en los procedimientos de “pullthrough” previos. Se demostró que todo el recto puede ser removido y que la anastomosis del colon puede hacerse directamente al canal anal y aun así la continencia se preserva; por lo tanto no es necesario un muñón rectal de 6 a 8 cm para preservar la continencia anal (12).

En los rectos irradiados la resección anterior tiene pobres resultados, en especial en el tratamiento de las fístulas causadas por irradiación, ya que el muñón rectal por lo general es de muy mala calidad. Por esta razón, Parks reintrodujo en 1978 el procedimiento previamente descrito por él para tratar los pacientes con recto irradiado, el cual tiene la ventaja de poder pasar un colon sano a través de un muñón rectal irradiado suturándolo a una mucosa anal sana (13).

Varios reportes han mostrado las complicaciones de la resección abdominotransanal; Parks y Percy encontraron en 2 de 76 paciente (2,6%) escurrimiento involuntario de la materia fecal; ocho presentaron abscesos pélvicos (11%); seis evidenciaron recaída del carcinoma y 30 pacientes quedaron con deposiciones muy irregulares. La frecuencia de las deposiciones varía entre tres y cuatro por día (14).

El uso de esta cirugía para cáncer disminuyó tras la popularización de las grapadoras circulares para las anastomosis bajas y solo se emplea en pacientes seleccionados con tumores muy bajos, en los cuales la función esfinteriana puede quedar alterada si se realiza otra técnica quirúrgica. Con este procedimiento se logra un margen distal de 2 cm y el cirujano puede confiar en que habrá una buena función del esfínter.

En pacientes con hemorragia severa por proctitis actínica el procedimiento se ha hecho sin mortalidad (15). Para el manejo de las fístulas rectovaginales, secundarias a radioterapia, se dispone de varias opciones quirúrgicas. Las simples ostomías disfuncionalizantes rara vez logran el cierre de la fístula y los síntomas de dolor y tenesmo son corrientes; además, cuando se logra el cierre de la fístula, al efectuar el cierre de la colostomía, frecuentemente se observa una reactivación de la misma (16).

También se ha usado la reparación directa de la fístula, con técnicas como la transposición del músculo gracilis. A veces el procedimiento necesita dos tiempos, ya que en el primero se ligan los dos o tres últimos pedículos vasculares varias semanas antes del procedimiento definitivo, para asegurar la viabilidad del músculo. Este procedimiento se ha utilizado tanto en el manejo de las fístulas rectovaginales como de las rectovesicales (17,18).

También se ha usado el “flap” de Martius, el cual implica un colgajo de bulbocavernoso. Se ha comparado esta técnica con el cierre simple y se observa que aunque en un principio los resultados fueron superiores, en el seguimiento se registraron recaídas de las fístulas rectovaginales y de las rectovesicales (19,20).

El procedimiento de Bricker usa el colon no irradiado como un parche para reparar el defecto fistuloso en la pared rectal anterior; también se ha utilizado para aumentar el diámetro del recto que se encuentra estrecho (21).

La resección anterior para pacientes con lesión actínica del recto aparece en la literatura con resultados pobres. De cinco pacientes tratados por Galland y Spencer, dos tuvieron filtración y ambos murieron; aunque otros autores refieren que con las grapadoras circulares se logran anastomosis más bajas, lo cierto es que muchas veces no es posible hacer la anastomosis a la altura del tejido anal sano (12).

Existen trabajos que muestran buenos resultados con la resección abdominotransacra, pero la mayoría de los autores prefieren la resección abdominotransanal. Algunos pacientes quedan con urgencia para la deposición, otros tienen alteración de la distensibilidad rectal y daño en la función del esfínter anal interno; varios autores recomiendan la dilatación con balón del neorrecto y para otros la mejor alternativa consiste en efectuar un reservorio colónico en “J” (20).

La experiencia en el tratamiento de la proctitis actínica severa con estenosis rectal en América Latina fue publicada por Rossi (22) y San Martín (23); el primero efectuó una resección abdominotransanal tipo Parks y obtuvo buena función esfinteriana en un paciente y regular en el segundo y tercero. San Martín practicó el procedimiento en 41 pacientes con proctitis actínica, con buena continencia en el 81%.

A nivel mundial existen diferentes series que se equiparan a lo descrito en la actual, lo cual se recoge para su comparación en la tabla 2.

La continencia se describe con un rango del 81 al 100%. En nuestra serie todos los pacientes tenían una buena continencia previa a la cirugía, la cual se conservó en el postoperatorio. Por lo tanto, la manometría anorrectal no se contempló en el postoperatorio. Esta situación ya ha sido descrita por Pappalardo (34), quien no encontró modificaciones a la continencia fecal luego de evaluar una serie de 20 pacientes con manometría anorrectal en el pre y postoperatorio de la resección abdominotransanal por carcinoma de recto bajo y medio.

Las recaídas locorregionales cuando la cirugía fue hecha por cáncer de recto medio o bajo tienen un rango del 8 al 33%, como se observa en la revisión de las diferentes series en la tabla 2. Tuvimos una recaída en una paciente joven de los cinco sometidos al procedimiento por cáncer de recto y adenoma.

Abstract

Anal sphincter conserving surgery includes those procedures which preserve the sphincters so as to maintain coloanal continuity; among these are the pull-trough operations and the abdominoperineal resection described by Sir Alan Parks. We report our experience with ten patients, five of them with actinic proctocolitis, of which 3 bore colostomies that had been defined as “definitive”; another patient had continued bleeding. The other five patient had tumors of the lower rectum, one with “definitive” colostomy. We discuss specific aspects of the operative technique and of the clinical course; adequate continence was achieved in 100% of our cases; there was one recurrence of a lower rectum tumor (20%).

Referencias

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Correspondencia:
Juan Darío Puerta Díaz
Correo electrónico: jdpuerta@hotmail.com

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” Cirujano General – Coloproctólogo. Profesor de Cirugía Universidad Pontificia Bolivariana.
“” Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia. Profesor Universidad de Antioquia. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición – Hospital Pablo Tobón Uribe.
“””Cirujano General. Profesor Universidad de Antioquia. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición – Hospital Pablo Tobón Uribe.