Semiología Endoscópica del Tracto Digestivo Superior: Importancia para el Cirujano

ARANGO L.A., MD, SCC; ANGEL a., md, SCC.

Palabras clave: Endoscopia, Semiología, Esofagitis, Cáncer, Ulcera gastroduodenal, Gastritis, Pólipos.

En este artículo de revisión se plasma nuestra experiencia de grupo en las características semiológicas más importantes de las lesiones del tracto digestivo superior. Con esto se pretende introducir al cirujano en la terminología endoscópica y en la implicación e importancia de la misma.

La lectura de una endoscopia es tan importante para quien realiza el procedimiento como para quien la recibe y debe ejecutar un manejo de acuerdo con esa interpretación.

Semiología Endoscópica del Tracto Digestivo Alto

El esófago es un órgano tubular que endoscópicamente se visualiza desde el cricofaríngeo hasta la unión esófago gástrica.

Como punto importante de reparo endoscópico se tiene la arcada dentaria y las descripciones endoscópicas se realizarán midiendo la distancia de lo descrito con relación al cardias. Por ejemplo, el cricofaríngeo se localiza a 20 cm de la arcada dentaria, y el cardias entre 38 y 40 cm. Por lo general estas medidas tienen mucho que ver con la contextura del individuo, siendo mayor la distancia en pacientes de gran estatura. El sexo parece no tener ninguna relación con lo anterior (1).

El esófago también posee unos estrechamientos clásicamente descritos (cricofaríngeo, aortobronquial y diafragmático). En el paciente joven, estos estrechamientos son claramante visibles y le dan al esófago unos cambios de dirección que son tomados como ejes esofágicos. Los cambios en la forma de estos estrechamientos, así como los cambios en los ejes pueden hacer pensar en patología extraesofágica (tumores pulmonares o bronquiales, aneurismas de la aorta, tumores del órgano con invasión extra esofágica, etc.), que pueda ejercer alguna compresión de la luz esofágica. Este tipo de variaciones son mejor investigadas por medio de la radiología (1).

La mucosa del esófago es rosado pálida y termina en la línea Z, en donde existe una transición epitelial, convirtiéndose a un color rojo salmón propio de la mucosa gástrica. La semiología de la línea Z es de vital importancia y se discutirá en lo referente al reflujo gastroesofágico.

El esófago al ser examinado puede mostrar ondas peristálticas que son generalmente progresivas y que van en dirección de proximal a distal. La dilatación del órgano y la disminución del peristaltismo, así como su terminación infundibuliforme nos hacen pensar en una acalasia. Necesariamente la comprobación de la misma se hace por medio de una manometría esofágica, siendo exámenes alternos la gamagrafía y el esofagograma. “Los exámenes no reemplazan la clínica del paciente” (Figura 1) (2,3).

Acalasia en un Paciente de 36 años

Es difícil realizar por endoscopia el diagnóstico de otros trastornos motores del esófago, pero en casos como la escleroderma, la imagen de un esófago poco contráctil y de aspecto tubular, hace pensar en la misma (4).

Es de vital importancia en la actualidad hablar del capítulo de las esofagitis infecciosas, ya que cualquier proceso que lleve a inmunosupresión puede causar afección del esófago. Es el caso de la candidiasis esofágica, que se presenta como copos de algodón, distribuida por lo general a lo largo del órgano. El color blanco intenso es característico, lo que la diferencia de la acantosis glucogénica ( depósitos de glicógeno por debajo de la mucosa), ya que en ésta el aspecto es nodular, pero el color se asemeja mucho al de la mucosa normal. Este último proceso es de poca importancia, mientras que el hallazgo de candidiasis nos hace ir un poco más allá e investigar procesos tumorales o infecciosos que alteren la inmunidad del individuo, como es el caso de los pacientes HIV positivos, diabéticos, presencia de procesos tumorales o la aplicación de drogas como los esteroides ( Figura 2) (5).

Candidiasis del Esófago Distal asociada a un Carcinoma de la Unión Gastroesofágica

En el esófago también podemos ver las várices esofágicas que se clasifican en 4 grados de acuerdo con su protrusión hacia la luz y el compromiso de los cuadrantes (Figura 3).

Várices Esofágicas en cuatro cuadrantes

En el esófago también se observa la hernia hiatal, la cual es de frecuente diagnóstico, pero de difícil clasificación. Se dice que normalmente la distancia entre la línea Z y el cardias no debe ser mayor de 2 cm, incluso esta es la distancia permitida en la inspiración profunda. Las hernias se clasifican como leves o pequeñas cuando son < 3 cm, medianas de 3 a 5 cm y grandes o gigantes > 5 cm ( Figura 4 ).

Hernia Hiatal Gigante

La patología más importante dentro del esófago es la esofagitis. Existen tres etiologías fundamentales: la dada por el ácido, por el álcali y la mixta. Las formas dependientes del ácido son por lo general de aspecto menos agresivo como se ha documentado en la literatura, mientras que las dadas por la bilis o por reflujo mixto son las más agresivas destruyendo por lo tanto más tejido ocasionando verdaderas ulceraciones, estenosis y sangrado que terminan muchas veces en esófago de Barret (1-6-7).

Muchas clasificaciones se han usado para las esofagitis. Nosotros empleamos la de Savary – Miller (8) modificada, que semiológicamente es la siguiente:

Esofagitis I: Línea Z irregular, llamada por muchos geográfica o cartográfica, que puede o no estar edematosa y presentar pequeñas erosiones aisladas (Figura 5).

Esofagitis tipo I

Esofagitis II: Presencia de irregularidad en la línea Z con erosiones que toman uno o dos cuadrantes. Acá empiezan a aparecer las digitaciones que desde la línea Z se extienden de inferior a superior y que son prolongaciones de mucosa rojiza, dando el aspecto de mucosa que empieza a ganarle espacio al esófago, cambiando como parte de un proceso de posible transformación metaplásica, de adaptación hacia el reflujo (Figura 6).

Esofagitis Tipo II

Esofagitis III: Es igual que la anterior, pero las digitaciones o erosiones toman los cuatro cuadrantes (Figura 7).

Esofagitis III

Esofagitis IV: En esta etapa ya se presenta una de las complicaciones de la esofagitis: ulceración, sangrado o estenosis (Figura 8).

Esofagitis IV

La importancia endoscópica de determinar el grado de la esofagitis está en definir la política de manejo más adecuada. Es obvio que en las esofagitis I y II la enfermedad no está en su forma más agresiva y, por lo tanto, la política debe ser de tratamiento médico, aunque la persistencia de este tipo de esofagitis clínica y endoscópica, a pesar de unas medidas de tratamiento adecuadas, nos hace pensar en que la enfermedad sólo mejorará con tratamiento quirúrgico. Los grados avanzados de esofagitis endoscópica, ya hablan en cierta forma de alteración del órgano blanco, aunque en sus períodos iniciales debe intentarse el tratamiento médico con seguimiento juicioso clínico y endoscópico, tomando rápidamente la decisión de operar cuando la esofagitis no mejora. Es importante recordar que esta enfermedad es crónica e incurable y que cada período termina con mayor cicatrización y por lo tanto con acortamiento esofágico y pérdida de la fisiología normal (9 ).

El esófago de Barret ha sido clasificado como Esofagitis grado V, pero es de diagnóstico por anatomía patológica. Esta entidad que habla de la presencia de metaplasia intestinal especializada en el esófago, puede ocurrir en cualquiera de las esofagitis y tiene la importancia de determinar un estado de premalignidad. Cada día vemos con más frecuencia cómo pacientes tratados por esofagitis severa y Barret, terminan desarrollando un carcinoma de esófago. Lo anterior obliga a realizar un procedimiento quirúrgico, aclarando que lo único que mejoramos es el evitar que el material refluido continúe haciendo daño, ya que cuando existe Barret este no regresa a pesar del tratamiento médico o quirúrgico y por lo tanto el riesgo de carcinoma continúa por toda la vida (10).

Para hacer el diagnóstico de Barret no es necesario que exista úlcera o estenosis; una lengüeta pequeña por sí sola puede ser un Barret, siempre y cuando la anatomía patológica demuestre metaplasia intestinal especializada (10).

El diagnóstico del cáncer en esófago, estómago y duodeno tiene las mismas reglas endoscópicas marcadas por las clasificaciones japonesas que han encontrado inmensa correlación en cuanto a características entre ellas y la anatomía patológica.

Un punto importante es hacer la endoscopia basados en los criterios diagnósticos japoneses con el llamado sistema de seguridad, según el cual toda lesión debe ser fotografiada, coloreada, biopsiada y seguida. De ahí la importancia de implementar en lo posible los equipos de video que le dan un mayor aumento a la anatomía encontrada y permiten un seguimiento (11). De todo este proceso la SJDE (Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva) propuso ya hace algunos años, dos clasificaciones para los cánceres gástricos, esofágicos y duodenales (pudiendo ser implementada en cualquier carcinoma del tracto digestivo): temprano y avanzado y acuñó para el primero la de Murakami y para el segundo la de Bormann (12-13).

Para establecer este tipo de clasificaciones y hacer el seguimiento de las lesiones es básico realizar las coloraciones o cromatografía con azul de metileno, índigo carmín o rojo congo. En nuestro medio utilizamos azul de metileno al 0.5 %. Con la cromatografía se define la profundidad endoscópica y los bordes, así como las depresiones o erosiones dentro de grandes o pequeñas elevaciones.

Por definición, un cáncer temprano gástrico y duodenal es aquel que compromete la mucosa y / o la submucosa con o sin metástasis ganglionares. Lo anterior nos indica que el principal factor pronóstico en el cáncer es la profundidad (13).

El cáncer gástrico temprano según Murakami se clasifica así:

Tipo I o protruido: Es una protrusión pequeña que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra su punta erosionada o que sangra fácilmente al rociarla con agua o colorante ( Figura 9).

Cáncer temprano tipo l

Tipo II o superficial, puede ser:

II a) o elevado: No tan alto como un protruido, se asemeja a un pólipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme ( Figura 10).

Cáncer temprano superficial tipo II

II b) o plano: Es una superficie que cambia y se hace más roja o más blanca. En nuestro grupo no tenemos este tipo de lesiones; por lo tanto, no mostramos figura de él.


Doctores: Lázaro Antonio Arango Molano, Ciruj. Gral. Laparoscopista, Jefe del Servicio de Cir. Gral.; Alberto Angel Pinzón, Ciruj. Gral. y Laparoscopista, Coordinador del Programa de Medicina. Fac. de Ciencias para la Salud, Univ. de Caldas, Manizales, Colombia.

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