Diabetes Mellitus: Tratamiento Perioperatorio

Vigilancia de la glucosa

El uso ampliamente difundido del método capilar de vigilancia de la glucosa sanguínea en los últimos años, ha simplificado mucho el tratamiento perioperatorio del diabético. Con este método se obtienen valores de glicemia en unos cuantos minutos al lado de la cama del paciente. Dada esta facilidad y disponibilidad de la vigilancia de la glicemia capilar, no hay razón para cuantificar la concentración de glucosa sanguínea de manera frecuente, antes, durante y después de la intervención quirúrgica (3,80). Una frecuencia razonable será de por lo menos una vez por hora, durante horas antes, y después de la operación.

Pero, ¿qué es la hemoglobina glucosilada? El descubrimiento del análisis para determinar con exactitud la hemoglobina glucosilada (GHb, denominada también AloA IC), ha revolucionado el manejo de la diabetes. Es un método que permite evaluar la homeostasis crónica de la diabetes y se ha convertido, con rapidez en el «patrón de oro» de la evaluación del control crónico de la enfermedad. El término se retiere en conjunto a la serie de compuestos estables fonnados entre la hemoglobina A yazúcar fosfatos, cuyas concentraciones aumentan dentro de los glóbulos rojos del diabético. Su utilidad clínica consiste en examinar las diferentes estrategias terapéuticas sobre el control metabólico de la diabetes o la asociación del control metabólico con las complicaciones a corto (hipoglicemia) y a largo plazo.

La GHb tiene especial utilidad para valorar los efectos del esquema terapéutico, sea que estos cambios impliquen una modificación de la dosis o de la frecuencia de la insulina, el plan nutricional, la rutina del ejercicio o una combinación de estos parámetros. En estas circunstancias, como los cambios de los niveles de GHb, dependen del recambio lento (alrededor del I%/día) de los globulos rojos, el intervalo entre la,; prueba,; debe ser de por lo menos 8 y, preferiblemente, 12 semanas.

Los niveles de GHb de control metabólico fueron definidos como óptimos, aceptables y comprometidos y se les expresó en términos de un porcentaje por arriba del límite superior de lo normal. Por lo tanto, si el límite superior de los niveles no diabéticos de GHb para un determinado análisis es, por ejemplo 6%, entonces el control óptimo o ideal sería un nivel de GHb por debajo de 6.6%; el control aceptable que es probable que refleje lo que podría ser considerado como alcanzable en la mayoría de los casos de diabetes tipo 1,< 8.4%, y el control comprometido que implica la necesidad de efectuar serios esfuerzos para mejorar la homeostasis metabólica, sería de >8.4%.

En resumen, la GHb se ha convertido con rapidez, en una parte indispensable de la evaluación del control global de la diabetes. Se le debe solicitar en todos los individuos que requieren insulina como parte integral de su tratamiento.

Varios principios generales simplifican el cuidado del enfermo diabético sometido a una intervención quirúrgica (Nomenclatura 5).

La falta de información acerca de la morbimortalidad que demuestre la superioridad de un método terapéutico sobre otro, en cuanto a preparación del enfermo para una intervención quirúrgica, favorece el método más simple y menos exigente. Un solo método o concepto puede ser utilizado para todos los diabéticos que serán sometidos a cirugía, eliminando así las necesidades especiales para los de tipo I y 2, procedimientos quirúrgicos simples y complicados, urgencias y operaciones quirúrgicas electivas, etc.

l. Hospitalizar 24 ó 48 horas antes de la operación para asegurar estabilidad metabólica.
2. Deben evitarse concentraciones prolongadas de glucosa superiores a 250 mg/dL mediante la administración de insulina de acción rápida (regular), de preferencia por vía intravenosa.
3. La presencia de cuerpos cetónicos urinarios en el diabético, indica necesidad de insulina adicional, y podría ser necesario ingerir carbohidratos para poder administrar sin peligro la insulina.
4. En el enfermo diabético se debe vigilar: 1) peso; 2) función mental; 3) frecuencia respiratoria ; 4) pulso; 5) temperatura; 6) glucosa; 7) cuerpos cetónicos en la orina; 8) dosis de insulina; 9) ingestión por vía oral; 10) electrolitos; 11) función renal y hepática; 12) electrocardiograma.
5. Todos los pacientes diabéticos deben hallarse en riguroso equilibrio metabólico antes de la intervención quirúrgica.
6. Para el paciente diabético, deben transcurrir por lo menos 12 horas entre la ingestión de alimentos y la operación.
7. El mejor índice del estado de los líquidos en el diabético quirúrgico, es su peso estable antes de la cirugía.
8. La cuantificación capilar de la glicemia, debe ser sistemática en los períodos preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.

Todos los diabéticos deben hallarse en equilibrio metabólico satisfactorio antes de la operación; esto quiere decir, signos vitales y electrolitos (sodio, potasio, cloruro, CO2) normales, y concentraciones de glucosa sanguínea entre 100 Y 180 mg/ dL. Siempre debe hacerse un perfil químico para valorar la función renal y hepática, debido a que las alteraciones en cualquiera de estos dos sistemas, influyen en la terapéutica con líquidos y medicamentos de manera notoria. La forma más fácil de lograr un metabolismo normal, es hospitalizar a la persona un día antes de la intervención quirúrgica y suprimir todas las insulinas de acción intermedia y prolongada, así como los agentes antidiabéticos orales. La clorpropamida debe suspenderse, por lo menos 36 horas antes de la cirugía, debido a su vida media muy prolongada. Después de la admisión, el paciente es vigilado mediante escala móvil útilizando insulina intravenosa, como se indica en la Tabla 2, con ajustes apropiados e individualizados para un enfermo. Con mucha frecuencia los pacientes con diabetes tipo 1 pasan a cetoacidosis en el perioperatorio, debido a la práctica de retener el uso de insulina hasta el momento en que los valores de glicemia excedan 180 a 240 mg/dL. La insulina no se debe dar como un bolo intravenoso, porque su vida media biológica es de sólo 20 minutos. Por tal motivo su efecto desaparece rápidamente y la cetoacidosis se puede desarrollar en el período subsecuente de 4 a 6 horas. Un pequeño grupo de diabéticos tipo 2 con control aceptable, glicemia menor J 80 mg/dL y hemoglobina glucosilada de 8 a 10%, con dieta especial e hipoglicemiantes orales, puede no requerir este enfoque intensivo. Sin embargo, tales pacientes necesitarán una estrecha monitoría perioperatoria con frecuentes análisis de glucosa sanguínea. Este enfoque es aceptable para un procedimiento quirúrgico que no invada una cavidad mayor corporal y cuando el acto quirúrgico es relativamente simple y corto (menos de 2 hora9). Este grupo puede ser tratado con insulina regular dada subsecuentemente cada 4 a 6 horas, basado en los niveles de glicemia (Nomenclatura 6).

No existe un método absoluto para predecir correctamente las necesidades de insulina en un paciente diabético quirúrgico. Es importante, sin embargo, conocer la cinética normal de la glucosa e insulina y los cambios asociados con el estrés para facilitar los cálculos del régimen y la dosis de insulina (19,85). En el estado postabsortivo (6 a 14 horas después de una comida), la concentración de glucosa normal en la sangre, se mantiene en un rango estrecho entre 80 y l 10 mg/dL, debido al equilibrio entre la producción de glucosa por el hígado (PGH) y la tasa periférica de utilización de la misma. El promedio de PGH postabsortivo es de 5 a lag/hora. El término medio es 2 mg/ kg/ minuto, o lo que es igual a 8.4 g/ hora en una persona de 70 kg. La PGH, es regulada por un espectro de factores, pero de manera predominante por un ambiente de concentración de glucosa y los niveles de insulina y glucogón (85). Bajo estas condiciones basales, el páncreas secreta de 0.5 a 1.0 unidades por hora de insulina ( 12 a 24 U/ día), lo cual mantiene las concentraciones periféricas de insulina, aproximadamente en 6 a 12 microunidades /mL. El glucagón, la otra mayor hormona pancreática, parece jugar un importante papel en mantener la PGH en condiciones basales y el efecto neto sobre la PGH parece reflejar el balance entre insulina y glucagón.

demás. un incremento en los niveles de catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento, tal como ocurre en respuesta al estrés asociado con cirugía y anestesia, estimulará la PGH, disminuirá el efecto de supresión mediado por la insulina y surgirán mayores necesidades de insulina.

Bajo condiciones basales, el balance de la utilización periférica de la glucosa y la producción hepática de glucosa se mantiene y, por lo tanto, la glucosa sanguínea normal se conserva. Un incremento en la concentración de insulina circulante en aproximadamente 50 mcU/mL (3 a 4 U/hora), eleva a un incremento máximo medio en la rata de utilización periférica de la glucosa. El ambiente de la glucosa del plasma, refleja un flujo de la PGH y de la utilización de la glucosa periférica de cerca de 8 g/hora, lo cual es modulado por una secreción basal de insulina de 1.0 Ulhora. Así, IU de insulina dispone de 8 g de glucosa. La glucosa fluye a través de un fondo común de 15 L aproximadamente. Por lo tanto, la glucosa total corporal es cerca de 15 g. Bajo condiciones estables, la adición de 15 g de glucosa. puede doblar la concentración de la glucosa sanguínea (100 a 200 mg/dL). Ya que 1 U de insulina dispone de un promedio de 8 g de glucosa, aproximadamente 2 U de insulina suprimirá esta respuesta y mantendrá la glicemia en un nivel normal. Oe esta manera, l U de insulina debería disminuir la glucosa sanguínea a 50 mg/dL. En consecuencia, la glicemia real (nivel deseado dividido por 50) suministra I U de insulina para el ajuste de la dosificación de las necesidades de insulina basal o por bolos. Todos los algoritmos se basan en este principio. Sin embargo, el tamaño del paciente, el estrés y los factores adicionales
incrementan la PGH y disminuyen la utilización de la glucosa y la respuesta a la insulina. Cada paciente debe ser revisado de manera individual y se le debe aplicar la dosis de insulina más conveniente.

La experiencia clínica muestra que la glicemia de la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía puede ser mantenida en un índice de 120 a 180 mg/dL, con una infusión de insulina regular entre I a 2 U/hora (70). El estimativo inicial de las necesidades de insulina, está basado en el tipo de diabetes, la terapia previa, el grado de control de la glicemia con relación a la cantidad diaria de insulina, terapia con esteroides, presencia de obesidad. infección e insuficiencia renal. Aunque la extensión y tipo de cirugía son importantes consideraciones para estimar los requerimientos de insulina, la experiencia clínica con su infusión ha mostrado claramente las necesidades similares de la hormona para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, excepto para el trasplante renal y los puentes coronarios (31,4). La terapia con esteroides en pacientes con trasplante renal, causa resistencia a la insulina lo que incrementa al doble o triple las necesidades de insulina (67). La combinación de drogas simpaticomiméticas, la purga de la bomba de perfusión con soluciones enriquecidas con glucosa y la hipotermia en pacientes sometidos a cirugía de puentes coronarios, incrementan en tres a cinco veces los requerimientos de insulina, para mantener ni veles aceptables de glicemia (36,4).

El régimen de líquidos debe ser individualizado. Así, en la cirugía menor, en la cual el sujeto ingiere líquidos por vía oral unas horas después de la operación, es aceptable la infusión de 100 mLlh de una solución de 5% de glucosa en 0.45 M de cloruro de sodio (05 1/2 N), durante el postoperatorio. En cambio, para el diabético sometido a cirugía abdominal que no debe ingerir líquidos durante varios días, se necesita un régimen más variable. En ellos es preciso medir los electrolitos diariamente o con más frecuencia si se detectan anomalías del potasio. Por lo general, es necesario administrar por vía intravenosa dos a tres litros de líquidos (es decir, aproximadamente 100 mL/h) para sustituir pérdidas insensibles y asegurar la eliminación urinaria de por lo menos 40 mL por hora. Por supuesto, también se necesitan líquidos adicionales si la succión nasogástrica o el drenaje de la herida son de volumen importante. Además, al paciente se le debe suministrar glucosa suficiente para prevenir la cetosis (aproximadamente 150 g / día). Esta cantidad de carbohidratos puede lograrse con líquidos intravenosos que contienen 5% de glucosa. Así, al enfermo que recibe 3/Lldía, se le administran también 150 g de glucosa. Cabe recordar que se pierde agua «libre« por la orina, de tal suerte que están indicados líquidos hipotónicos. Un régimen aceptable y fácil de seguir para administrar líquidos en diabéticos, consiste en alternar IL de agua con 5% de dextrosa, con 1L de solución salina (05 0.5 N), acordándose de añadir lOa 20 mEq de cloruro de potasio en cada litro de líquido inyectado. Este régimen conserva al diabético en equilibrio durante varios días, si además se administra insulina intravenosa, según lo estipulado en la Tabla 2.