Evolución de la Cirugía de Algunos Órganos, Colecistectomía laparoscópica

Colecistectomía laparoscópica

Philippe Mouret en 1987. en Lyon. Francia, practicó la primera colecistectomía laparoscópica, Fran~ois Dubois en 1988. en París. preconizó exitosamente este procedimiento quirúrgico (14), al tiempo con E. Reddick y D. Olsen de Nashville. Estados Unidos. en 1989 (30). En Colombia.

bien pronto se realizó la primera colecistectomía laparoscópica durante el primer curso sobre el tema. organizadó’ por la Sociedad Colombiana de Cirugía. dictado por el cirujano Moisés Jacobs del Hospital Bautista de Miami. quien el día 6 de diciembre de 1990, asistido por los cirujanos Carlos Cuéllar y Ernesto Moreno. practicó la intervención (3).

El uso de la laparoscopia se remonta a 190 I cuando en Rusia el ginecólogo Dimitri Oscarovich Ott. practicó la primera culdoscopia para visión directa de las cavidades pélvica y abdominal; casi enseguida Kelling en Alemania y Jacobeus en Suecia.

Se dieron cuenta de la necesidad de insuflar con aire la cavidad abdominal para tener mejor visualización e introdujeron el neumoperitoneo. siendo este método de uso amplio en ginecología: en 1940 Polen se dio cuenta de la necesidad de monitorizar la presión abdominal obtenida por este procedimiento y. en 1964, Semm desarrolló el primer insuflador para así obtener la monitoría del neumoperitoneo.

Logrando minimizar las molestias ocasionadas por una insuflación mayor de la necesaria ( 18).

El avance tecnológico tanto en métodos visuales como instrumentales no se hizo esperar y periódicamente salen innovaciones técnicas que han mejorado a diario la práctica de este tipo de cirugía; avance importante fue el introducido por el mismo Reddick y la enfermera quirúrgica Wayne Miller cuando idearon un instrumento automático para ligar el canal cístico y los vasos

El cual fue refinado y comercializado por una compañía fabricante de instrumental médico y hoyes ya de uso común en la pn’ictica de la colecistectomía laparoscópica (30).

En los primeros años y ante la gran cantidad de pacientes con colelitiasis

Ya que sólo en los Estados Unidos se practican al año más de quinientas mil colecistectomías, se requirió el adiestramiento de 101>cirujanos, y fueron organizados múltiples centros con tal fin alrededor del mundo, siendo uno de los primeros el de Marietta, en Georgia, dirigido por los pioneros Reddick y ülsen, el cual en sólo 8 meses en 1990 entrenó a 1.000 cirujanos; y fue tan amplia la aceptación de este tipo de cirugía que para fines del mismo año ya se habían realizado 20.000 colecistectomías laparoscópicas (30) (Fig. 3).

Simultáneamente, vinieron los problemas médico-legales en un comienzo frente a los casos de iatrogenia quirúrgica, y es clásica la declaración del Departamento de Salud del Estado de New York en junio de 1992 que fue casi universalmente aceptada.

Dicha declaración define como credenciales para la práctica de la colecistectomía laparoscópica las siguientes (3):

a) Ser cirujano general certificado
b) Poseer experiencia en cirugía de vías biliares
c) Hacer curso en la parte teórica, con ilustraciones y discusión de videos y entrenamiento en modelos mecánicos, y práctica en animales de experimentación dirigida por instructores certificados.
d) Actuar como cirujano ayudante en 5 a 10 operaciones en humanos, y luego en lOa 15 actuaciones en operaciones como cirujano, asistido por otro cirujano experto en este tipo de cirugía.

Desde el año de 1992 casi todas las escuelas de medicina tienen en su programa de posgrado el adiestramiento en la cirugía laparoscópica como parte obligatoria en su currículo.

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En septiembre de 1993 se realizó en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos un consenso sobre colelitiasis y cirugía laparoscópica, y la conclusión fue que esta operación es un seguro y efectivo tratamiento para la mayor parte de pacientes con colelitiasis (28).

Numerosas series han demostrado las ventajas del procedimiento laparoscópico sobre la cirugía abierta tradicional, como son la disminución de los días de hospitalización, la convalecencia más corta y la disminución del trauma quirúrgico, lo que ha sido medido por Dionigi ‘j col, comparando las alteraciones de las proteínas plasmáticas de fase aguda, los niveles de cortisol y la subpoblación de linfocitos CD3, CD4 y CD8, factores estos que han estado menos alterados en la colecistectomía laparoscópica que en la cirugía abierta tradicional (12).

La lesión de los canales biliares y la hemorragia intraoperatoria

Que obligan a convertir la colecistectomía laparoscópica en una cirugía abierta tradicional, han disminuido ostensiblemente desde 1990; Deziel y col (11), informaron en 1993 sobre una revisión de 4.292 hospitales de los Estados Unidos con más de 77.000 colecistectomías laparoscópicas, que la lesión de las vías biliares alcanzaba el 0.6%, el cual bajó al 0.4% en los hospitales donde se practicaban 100 o más colecistectomías laparoscópicas al año.

En ese mismo informe interhospitalario, el total de complicaciones fue del 2% contando las lesiones vasculares e intestinales, con una mortalidad global del 0.04%. Wood y Traverso (43), informaron en el Congreso de Cirujanos del Aparato Digestivo, en Boston en noviembre de 1992, que las lesiones de las vías biliares habían disminuido notoriamente en el último año y que de éstas, el 37% reconocidas y corregidas en la misma sesión quirúrgica al convertir la cirugía laparoscópica en el procedimiento abierto tradicional, y que un 51% de las lesiones biliares requerían una o varias cirugías posteriores.

Se ha discutido si es necesaria o no la práctica de la colangiografía operatoria o de la colangiografía retrógrada para afirmar o descartar la presencia de cálculos en el colédoco; Clair, Barkum y col (5, 9), en 1993, al estudiar independientemente series grandes de pacientes, pudieron demostrar que la colecistectomía laparoscópica puede ser realizada sin la práctica rutinaria de la colangiografía intraoperatoria y que la realización de la colangiografía retrógrada debe realizarse preoperatoriamente en los pacientes que por su historia clínica, antecedentes de ictericia o la elevación de las bilirrubinas o de las enzimas hepáticas, lo indiquen.

Schmieg y col (35)

En el foro quirúrgico del Colegio Americano de Cirujanos en 1993, en San Francisco, informaron sobre los efectos de la colecistectomía laparoscópica en la motilidad gastrointestinal, y si bien el vaciamiento gástrico en su fase sólida fue lento durante el primer día postoperatorio en los perros sometidos a esta operación, la respuesta a la actividad eléctrica del estómago, del duodeno y del intestino, se encontró mínimamente alterada y esto explica la rápida recuperación de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

Múltiples estudios se han realizado para medir el costo-beneficio de la colecistectomía laparoscópica frente al procedimiento tradicional; Legorreta y col (21), Y luego el informe de los HMO’s en 1993, y a pesar de haberse incrementado la colecistectomía laparoscópica de un 0.% de ejecución en 1988, a un 83% en 1992, y de haber aumentado considerablemente el número total de las colecistectomías debido a una mayor liberalización de los criterios para la práctica de la misma, no es muy significativo el aumento global de la relación costo-beneficio de la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía tradicional, siendo los costos de la una como los de la otra muy similares (28).

Con el auge de la colecistectomía laparoscópica, muy pronto ingresaron nuevas operaciones laparoscópicas a la practica quirúrgica, como la hernia hiatal, la hernia inguinal, la vagotomía para la enfermedad acidopéptica, las resecciones intestinales asistidas y la cirugía torácica o por videotoracoscopia.

Hoy se puede decir sin ninguna duda que indiscutiblemente la colecistectomía por vía laparoscópica es el estándar de oro para la extirpación de la vesícula biliar.

El auge de la cirugía mínimamente invasora con los cambios que ha introducido no solamente en la práctica del acto quirúrgico mismo sino sobre la innovación global de las ciencias quirúrgicas, dándole entrada cada vez más próxima a la cirugía robótica y a la telepresencia, nos hace pensar, como lo dice José Félix Patiño (Hon) (29), en el comienzo de una nueva teoría quirúrgica.