J. A. DE LA HOZ, MD, SCC; S. MARULANDA, MD, SCC.
Palabras claves: Tumores gastroenteropancreáticos, lnsulinoma, Hipoglicemia, Insulina, Sistema neuroendocrino.
Con la presentacián de 8 casos de insulinomas henignos, se hace 1I//(/ rel’isián de los conceptos actuales acerca de II}S tumores Ile//roendocrinl}s gastroenteropal/(‘reáticos. Con re!acián al insulinol1w, se llama la atencirín sobre la hil}(}glicemia del ayuno, haciendo énj’asisen que ésta es más grave que los otros tipos, ya que siempre implica, en el adulto, un alto índice de hiperinsulinismo. Se insiste en la revisián, la importancia de las pruebas de lahoratorio para el reconocimiento de la inapropiada secrecián de insulina y otros péptidos pancreáticos. mediante la evaluacián de los niveles plasmáticos simultáneos de glucosa e insulina y estahleciendo el cálculo de la relacirín circulante de insulina/glucosa.
Se hace énf(¡sis en que la arteriogrqffa selectiva es el método que mayor sensibilidad ofi-ece en la localización de un insulinol1w, y que la ultra,wJIlograj’ía intraoperatoria es un instrumento de mucha utilidad, cuando 10.1’ procedimientos de imágenes diagnásticas en el preoperatorio, no han sido suficientes para detectar estos pequeiios tumores. Finalmente. se suhraya la enucleación del tumor como la mejor técnica para la extirpacián de la mayoría de estos tumores benignos, obteniéndose con ella un alto porcentcJe de curación de los síntomas.
Introducción
Existe considerable controversia con relación al diagnóstico de hipoglicemia. Mientras los pacientes con hipoglicemia en ayunas casi siempre tienen una enfermedad subyacente significati va, ésta, con mucha frecuencia, no es diagnosticada o lo es erróneamente por un período de tiempo prolongado. Por el contrario, la hipoglicemia reactiva o posprandial es excesiva e inapropiadamente sobrediagnosticada por el clínico y por el paciente como la causa de los síntomas, los cuales reflejan una variedad de condiciones que no están asociadas con valores de glicemia en el plasma de 50 mg/dL o menos. La posibilidad de medir la concentración de insulina en el plasma por radioinmunovaloración ha prestado valiosa ayuda en el diagnóstico de tumores del páncreas secretores de insulina. Los grandes adelantos en las técnicas de imaginología (TAC, resonancia magnética, ecografía intraoperatoria y arteriografía selectiva) han permitido la exacta localización de estos tumores, que en su gran mayoría tienen un tamaño’ de menos de 2 cm. En el presente artículo, se revisa el estado del arte del diagnóstico, localización y tratamiento de los insulinomas, a raíz de nuestra pequeña experiencia con 8 casos operados.
Los insulinomas o tumores funcionantes de las células beta del páncreas, son relativamente raros. En la literatura mundial se han informado un poco más de 1,000 casos (1, 2). Ellos son los segundos, en frecuencia, de todas las neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas.
El insulinoma es el más común de los tumores que surgen de los islotes pancreáticos. Constituye el 17% de todos los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (3). La publicación en 1935 de las historias clínicas de 8 pacientes con insulinoma, tratados por Whipple (4), estableció de una manera firme esta entidad, y 3 años más tarde sugirió el autor la tríada diagnóstica que lleva su nombre: “esto es, deben aparecer síntomas de choque insulínico antes o después de terminar un ayuno completo; el valor de la glicemia del paciente en ayuno debe mostrar un 50% de la concentración normal o menos, y los síntomas de choque insulínico deben mejorar inmediatamente después de la administración de glucosa” (5). Es importante recordar que la hipoglicemia puede depender de una gran variedad de causas y que incluso cuando se observa la tríada de Whippie no puede garantizarse un diagnóstico exacto. En los últimos años el diagnóstico de estas lesiones se ha hecho específico y preciso con la aparición del radioinmunoensayo para insulina plasmática, y las mejoras en las técnicas angiográficas permiten su localización preoperatoria en la mayoría de los casos (6-8). Varias pruebas de estimulación y supresión están disponibles para el diagnóstico de insulinoma (9). Las que estimulan incluyen la administración de tolbutamida, calcio, glucagón o leucina, con la determinación de los niveles elevados de insulina plasmática después de cada uno de estos agentes. Similarmente, otros investigadores han usado insulina porcina, de pescado o humana, en varias de las cuales fallan los nivcles de péptido C en pacientes con insulinoma, pero sí los suprimen en los individuos normales (10). En una buena proporción de pacientes las pruebas de supresión o estimulación no son necesarias para diagnosticar un insulinoma.El único tratamiento curativo del insulinoma es la extirpación quirúrgica, por lo que se recomienda proceder con la intervención antes de que el paciente desarrolle obesidad mórbida o alteraciones neurológicas.
El tratamiento con diazóxido (un compuesto tiacídico) es capaz de mantener normal la glicemia de aquellos pacientes en los cuales existen contraindicaciones para la operación o cuando, debido a adenomatosis pancreática, los síntomas persisten después de una resección pancreática distal del 8ü’/r (11). Esta droga aumenta los niveles de glucosa en el plasma mediante su acción de interferencia con la secreción de insulina. El diazóxido también sirve para controlar los síntomas hipoglicémicos observados en caso de tumores metastásicos irresecables de los islotes. En este último caso se ha usado con más éxito la estreptozotocina, que es un antibiótico, cuya acción se basa en los efectos tóxicos sobre la células pancreáticas.
Material y Métodos
El objeto de esta presentación es mostrar nuestra pequeña experiencia con el tratamiento de 8 casos de insulinomas intervenidos en un lapso de 8 años. La edad de los pacientes osciló entre 17 y 48 años. Cinco eran de sexo masculino. Los síntomas más llamativos se relacionaron con alteraciones del SNC: mareos, visión borrosa, ansiedad, cambios en la personalidad, debilidad, parestesias, hambre. En 2 de estos pacientes hubo convulsiones. En la mayoría, su diagnóstico fue tardío. En I se hizo post mortem. Desfilaron primero por muchas especialidades y tratamientos. En todos, los niveles de la glucosa sanguínea fueron extremadamente críticos para hipoglicemia (promedio 30 mg/dL), así como las concentraciones de insulina fueron muy elevadas (35 Ul). La relación insulina/glucosa y las manifestaciones clínicas indujeron al diagnóstico. En la única muerte de esta casuística, un hombre de 48 años, los datos de laboratorio señalaban la presencia del tumor, pero falleció súbitamente mientras se preparaba para la intervención. En 5, su localización se hizo mediante arteriografía selectiva. En los 2 últimos casos, fue necesario el ultrasonido intraoperatorio para su localización. Todos eran tumores únicos, excepto el 6° y 7° que tenían dos tumores. Ninguno formaba parte del síndrome MEN I. Tres estaban ubicados en la cabeza, 1 en el proceso uncinado y el resto en el cuerpo y cola. En todos, la operación consistió en la enuclación, excepto el segundo caso en que debido a su tamaño y localización en la cola, hizo méritos para una pancreatectomía parcial distal.
No se comprobó malignidad. No hubo muerte operatoria.
