Técnicas alternas por laparoscopia

Vagotomía posterior y serorniotomía anterior

En esta técnica también llamada operación de Taylor, se practica la vagotomía posterior en la forma descrita y se realiza con el electrocauterio una seromiotomía a lo largo de la curvatura menor desde la incisura hasta el esófago sin necesidad de ligar individualmente cada una de las ramas nerviosas. El riesgo de perforación de la mucosa es bajo y si ocurre, se puede suturar sin problema. Algunos autores utilizan un sellante de fibrina después de la seromiotomía para hemostasia, otros cierran el defecto con sutura continua (2-7).

Vagotomía troncular

La sección de los troncos de los vagos anterior y posterior se realiza mediante la disección de ambos nervios en el hiato esofágico y la colocación de grapas proximal y distal, previa a la sección y biopsia de los mismos. También se puede realizar vagotomía troncular por toracoscopia.

Existen varias altemativl!s para realizar el procedimiento de drenaje necesario por tratarse de una vagotomía troncular. La dilatación neumática del píloro por endoscopia ha dado buenos resultados y, con alguna experiencia, es un procedimiento fácil de practicar. Por endoscopia se introduce un balón neumático que se inna hasta 40 mmHg. Si se fracasa, se puede repetir la maniobra. La altemativa es realizar una piloromiotomía anterior con la cual se logra un procedimiento similar a el utilizado en los casos de hipertrofia congénita del píloro.

Con las nuevas técnicas de sutura por laparoscopia se puede realizar una piloroplastia tipo Weinberg con cierre en un solo plano.

En úlcera perforada

Varios casos han sido informados de tratamiento de úlcera duodenal perforada por laparoscopia. El lavado de la cavidad abdominal puede ser aún más exhaustivo por esta técnica. Para el cierre de la perforación se utiliza un parche de epiplón igual que en la cirugía abierta. Colocando un gastroscopio en cirugía se toma el omento mediante uno de los forceps de agarre introducido por el canal operatorio del endoscopio: toma el omento y lo fija mientras se colocan grapas o suturas para asegurar el parche epiploico. Si el tiempo de evolución de la perforación es de menos de 12 horas y no hay una contaminación masiva, se puede considerar la posibilidad de practicar alguno de los procedimientos definitivos ya descritos para el tratamiento de la úlcera péptica (2).

COMENTARIOS

Si bien es cierto que es necesario practicar estudios el ínicos para demostrar el éxito de la cirugía laparoscópica, es de suponer que los resultados serán similares pues la cirugía está basada en los mismos principios. Debemos ser cuidadosos en la aplicación de estos procedimientos ya que debe utilizarse la mejor operación y la más segura, no la más fácil de practicar por laparoscopia.

La vagotomía troncular posterior y supraselectiva anterior es la más lógica; técnicamente es más laboriosa pero desde el punto de vista laparoscópico es la de mejores perspectivas.

Con el tratamiento médico tan efectivo con que contamos hoy en día, las indicaciones para cirugía en la úlcera duodenal, son cada vez menores; pero con la cirugía laparoscópica que significa menor trauma operatorio y una recuperación más rápida, se convierte en una buena alternativa para aquellos pacientes, que requieren tratamientos médicos prolongados y costosos, con la cual se les ofrece una solución definitiva a su problema ulceroso.

ABSTRACT 

Posterior truncal vagotomy and highly selective anterior vagotomy performed with laparoscopy is now an alternative treatment for peptic ulcer disease. The first experience in Colombia with two cases performed at the Fundación Santa Fe de Bogotá is reponed. 

Tite surgical technique is reviewed as well as other alternative techniques presently being developed. 

Although clinical trials with sufficient follow up time will be necessary to prove the benefit of this procedure it appears to be a good and definitive alternative for the treatment of peptic ulcer disease.

REFERENCIAS

1. McGuire H H. Schubert M L: Laparoscopic treatment of duodenal ulcer: a plea for clinic.,1 trials. Gastroenterology 1991 Dec; 101 (6): 1744-5
2. Zucker K A: Surgical L’paroscopy. Quality Medical Publishing, lnc SI. Louis. Miss 1991; Capt 13. pp. 263-79
3. Voeller G R, Pridgen W L, Mangiate E C: Laparoscopic posterior truncal vagotomy and anterior seromyotomy: A porcine model. J L.’p Surg 1991 Dcc; 1 (6): 375- 80
4. Taylor T V T: Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy veresus truncal vagotomy and pyloroplasty, in lhe lrealmenl of chronic duodenal ulccr. Br J Surg 1990; 77: 10079
5. Kalkhouda N: A ncw tcchniquc of surgic;,1 treatmenl of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocoelioscopy. Am J Surg 1991; 161: 361-4
6. Oostvogel H J M: Anterior lesser curve seromyotomy with posterior truncal vagotomy versus proximal gastric vagotomy. Br J Surg 1988; 75: 121-4
7. Shapiro S: Development of laparoscopic anterior seromyotomy and right posterior truncal vagotomy for ulcer prophylaxis. J Lap Surg 1991; 1: 2796