Artículos de Revisión
Current Management of Glioblastoma Multiforme
Moscote Salazar Luís Rafael1
Meneses García Carlos2
Sáenz Amuruz Miguel3
Penagos Pedro4
Zubieta Camilo4
Romero Alfredo5
Correspondencia: neuromoscote@aol.com
Recibido para evaluación: febrero 20 2010
Aceptado para publicación: septiembre 29 2010
Resumen
El glioblastoma multiforme es el más común y más agresivo tumor del sistema nervioso central y se asocia con la mas baja sobrevida de todos los canceres en humanos.
A pesar del tratamiento agresivo ultimodal que comprende la resección quirúrgica, quimioterapia local y sistémica, la sobrevida media está en el rango de los 12 meses. Los pacientes con glioblastomas multiformes son considerados a recibir únicamente tratamiento de carácter paliativo sin ninguna esperanza de curación.
La resección quirúrgica se basa en la premisa de la máxima posible que provea y alargue la sobrevida pero con el menor déficit neurológico.
La radioterapia incrementa la duración de la sobrevida pero no es curativa y los agentes quimioterapéuticos como la carmustina ofrecen, basado en metanálisis, un discreto incremento en la sobrevida pero su uso todavía no se ha generalizado.
Presentamos una revisión del estado actual del manejo del glioblastoma multiforme para el personal de ciencias de la salud. Rev.cienc. biomed.2010; 1 (2): 237 – 245
Palabras Claves: Glioblastoma. Tumores cerebrales. Gliomas malignos.
Summary
The glioblastoma multiforme is a agressive tumor in the brain. Despite aggressive multimodal tr atment including surgical excision, local and systemic chemotherapy, median survival is in the range of 12 months.
Patients with glioblastoma multiforme are considered to receive only palliative treatment with no hope of cure.
Surgical reection is based on the premise that provides the maximum possible lengthen survival but with lower neurological deficit.
Radiation therapy increases the duration of survival but is not curative and chemotherapeutic agents such as carmustine-based meta-analysis provide a discreet increase in survival but its use has not been widespread.
We present a review of the current management of glioblastoma multiforme to the staff of Health Sciences
Keywords: Glioblastoma. Malignant gliomas. Brain tumors.
Introducción
El glioblastoma multiforme es el tumor primario más frecuente en el sistema nervioso central, y una de las malignidades más difíciles de tratar.
De hecho solo siete meses de sobrevida han sido añadidos en las últimas siete décadas.
La localización del tumor impacta sobre la pobre penetración de las drogas para cruzar la barrera hematoencefálica y también dentro del tumor.
Durante mucho tiempo se ha considerado que el tratamiento del glioblastoma multiforme (GBM) es de índole paliativo, sin esperanza de cura, convirtiéndose en una patología de significativa mortalidad. (1,2)
El glioblastoma multiforme ocurre mas frecuentemente en negros, latinos y asiáticos; se pueden diferenciar básicamente dos tipos de glioblastoma: el glioblastoma de novo o lesión tipo II, que se manifiesta tardíamente con una media de 55 años y una historia clínica de corta duración y el glioblastoma secundario o también producto de progresión, que afecta principalmente a personas jóvenes con una media de 40 años y es un glioblastoma, originado de la progresión histologica de una lesión de menor grado (II,III) hasta grado IV.
La evidencia ha revelado que en estos dos tipos de glioblastoma tiene diferentes vías genéticas para desarrollarse. (3,4,5)
Entre las diversas entidades que se asocian a gliomas se encuentra el Síndrome de Li Fraumeni, esclerosis tuberosa y síndrome de Turcot.
Se ha identificado una asociación entre la radicación ionizante y el desarrollo de gliomas, igualmente se ha determinado que los niños que han recibido radiación ionizante a baja dosis presentan una aumentada prevalencia de astrocitomas.
Lea También: Glioblastoma Multiforme: Tratamiento Quirúrgico
En los Estados Unidos el glioblastoma multiforme
En los Estados Unidos el glioblastoma multiforme se constituye en el más frecuente tumor primario del sistema nervioso como también en Europa, con alrededor de 3/100.000 personas nuevas diagnosticadas, representando esto mas del 51% de todos los gliomas.
Los gliomas son categorizados por la Organización Mundial de la Salud, basados sobre sus características histológicas, correlacionado esto con el pronóstico y la sobrevida. El glioblastoma que representa en la clasificación de la OMS el grado IV es el más agresivo.
Es conocido una característica en relación a la propiedad de los tumores de bajo grado de recurrir, progresar y transformarse en glioblastomas.(6,7,8)
La edad media de aparición de los glioblatomas es alrededor de los 62 años y del glioblastoma secundario es 45 años. La edad de distribución de los glioblastoma varía con el tipo secundario.
Resulta interesante que el estudio CE3 realizado por el Instituto Nacional de Cáncer de Canadá y la organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer haya mostrado el beneficio de la terapia adyuvante para gliomastomas con diagnóstico de primera vez, básicamente enmarcados en el uso concomitante de temozolamida y radioterapia seguida por uso de seis meses de temozolamida.
La aplicación terapéutica de la temozolamida a la radioterapia se asoció a un incremento de 2.5 veces en la tasa de sobrevida a los dos años, la sobrevida se incremento en 2.5 meses y la reducción relativa del riesgo de muerte en 37%.
síndrome de Turcot o síndrome de Li-Fraumeni
Muchos glioblastomas se originan de forma esporádica excepto los asociados a entidades como el síndrome de Turcot o síndrome de Li-Fraumeni, se han estudiado factores como el tabaco, la dieta, la radiación ionizante, teléfonos celulares, exposición a campos electromagnéticos, estatus socioeconómico y nivel educativo, como también factores de riesgo médicos como alergias, estatus inmunológico e infecciones virales.
No ha surgido evidencia de ninguna las anteriores excepto la exposición a radiones ionizante.
Es importante mencionar que pacientes jóvenes y un buen puntaje en la escala de Karnofsky al momento del diagnóstico de asociación con mayor sobrevida. (9,10)
Histológicamente los glioblastomas presentan múltiples patrones arquitecturales y citológicos que están en correlación con su apellido de multiforme.
Independientemente de tipo de glioblastoma, el origen de la celula es glial, sin embargo este puede originarse sobre tejido glial astrocitario, oligodendroglial o ependimario.
Los tumores varían en un espectro de células monomórficas (incluso pequeñas) hasta celulas francamente pleomórficas con bizarrismo e hipercromatismo nuclear.
Asociado se reconoce incremento de la actividad mitótica, proliferación endotelial vascular de patrón glomeruloide (Imag. 1) y nerosis, esta última casi siempre en patrón de empalizada (imag.2).
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Resulta interesante que a pesar de las propiedades altamente invasivas y proangiogénicas del glioblastoma no metastatiza fuera del sistema nervioso. (11,12,13,14,15,16)
Anotaciones acerca de la Biología Molecular
Estudios de genética molecular han confirmado que en las células de glioblastoma se evidencias diversas alteraciones cromosomitas, particularmente las regiones mas comúnmente afectadas son perdida de las áreas 1p, 6q, 9p, 10p, 13q, 14q, 15q, 17p, 17p, 18q, 19q, 22q.
Y Algunas de estas alteraciones genéticas representan pérdida de genes supresores específicos de tumores con efectos directos sobre la gliomagenesis, al menos algunas de estas pérdidas probablemente representan una inestabilidad genómica inherente que conduce al desarrollo de células tumorales.
La pérdida de la heterogocidad en el cromosoma 10 es la alteración más frecuente en los glioblastomas ocurriendo en 60-80% de los casos.
Se ha demostrado que la gliomagenesis implica errores en la replicación del ADN, en la reparación del mismo, en la segregación cromosomita y alteración de numerosas cascadas de señalización no directamente atribuidas a mutaciones genómicas.
En los GM de novo la principal alteración molecular está dada en la amplificación y sobreexpresión del EGFR. Otras alteraciones incluyen las mutaciones en el gen de supresión tumoral PTEN, delecciones homocigóticas del CDKN2A (p16).
Las mutaciones en p53 son poco comunes, sin embargo la amplificación del MDM2 si constituye un factor muy importante en la regulación y control ejercido por el p53. Sin embargo, la amplificación del EGFR y la sobreexpresión del p53 aparecen con casi mutuamente excluyentes.
La pérdida de la heterocigocidad en el cromosoma 10 es en muchos casos asociados con la amplificación del EGFR, mientras que en el cromosoma 19 la perdida de la heterogenicidad se observa en los glioblastomas secundarios y no en los de novo. (17, 18, 19, 20).
Enfoque del Tratamiento
El tratamiento actual del glioblastoma multiforme es una combinación de diferentes modalidades de tratamiento, tales como la cirugía, quimioterapia y radiación.
