Se realiza a través de una incisión vertical en línea media de 2,5 a 4 cm. desde el cartílago cricoides lo cual es crucial para la velocidad del procedimiento y evitar daño a estructuras adyacentes.
Si el cirujano es diestro, estabiliza la laringe con la mano izquierda, mientras con la derecha realiza la incisión que involucre piel, TCS y platisma en un mismo paso. Rara vez se identifican los músculos rectos y la glándula tiroides. Con el dedo índice izquierdo se palpa la tráquea a través de la herida y se incide a nivel de segundo y tercer anillos.
Se puedecolocar un gancho para sostener la tráquea y un dilatador para favorecer el paso del tubo. Después de insuflado el balón y fijado el tubo, se procede a controlar el sangrado.
Traqueotomía pediátrica
Se realiza de igual forma que en los adultos, sin embargo la apertura traqueal se hace mediante incisión vertical previa colocación de puntos de reparo con sutura no absorbible monofilamento 4-0 ó 5-0, a cada lado de la incisión, y que pueden fijarse a piel, los cuales sirven de guía en caso de que la cánula se salga. (6) Se debe realizar la traqueotomía con el paciente previamente intubado o con la ayuda de un broncoscopio.
Traqueotomía de emergencia en niños
No se debe realizar traqueotomía de emergencia en niños. En niños es fácil que la disección se haga lateral ocasionando lesiones del nervio laríngeo recurrente, carótida, esófago y la cúpula de la pleura que está en posición más elevada que en adultos
Traqueotomía percutánea
Fue descrita en 1985 por Ciaglia. Se requiere un kit especial (Kit introductor de traqueotomía percutánea-Blue Rhino de Ciaglia).
Paciente con cuello extendido, se realiza una pequeña incisión en la piel (1,5-2 cms), disección con hemóstato hasta la tráquea; El TET se retira a una posición por encima del espacio traqueal a penetrar. Se estabiliza la tráquea con una mano y se introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de la cual se pasa un alambre guía con punta en forma de J que se avanza a través de la aguja hacia la carina y entonces se retira la aguja.
Un dilatador pequeño rígido se pasa inicialmente sobre el alambre para dilatar la apertura traqueal. Un dilatador curvo se inserta con un movimiento en forma de arco para hacer la dilatación progresiva en un solo paso. Por último se inserta la cánula de traqueotomía sobre el conjunto de catéter guía y alambre en J.
Broncoscopia
De acuerdo a preferencia del cirujano, se usa broncoscopia en pacientes con intubaciones difíciles, o vía aérea difícil por el anestesiólogo, para asegurar reintubación en caso de que se pierda la vía aérea. (8) Esta técnica se contraindica en pacientes con bocio, imposibilidad de palpar el cricoides, anillos calcificados, y coagulopatías.
Desde su introducción muchos estudios han validado este técnica como equivalente a, o mejor que la técnica abierta (9,10,11). Comparadas, la percutánea tiene varias ventajas.
Es relativamente simple de realizar en un tiempo más corto (12,13). Su realización al lado de la cama obvia la potencial morbilidad asociada con el transporte de pacientes críticamente enfermos a la sala de operaciones.
Por otro lado, la realización de este procedimiento a ciegas aumenta el riesgo de complicaciones, las cuales pueden disminuir con el uso del broncoscopio. El cirujano puede realizar el procedimiento que prefiera pero debe estar entrenado en la técnica abierta en caso fallido de la técnica percutánea.
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Complicaciones en la Traqueotomía de Emergencia
Las complicaciones pueden presentarse intraoperatorias (primeras 24 horas), tempranas (1-14 días) o tardías (>14 días).
La incidencia general varía entre 5-40% con una mortalidad entre 0.5-5%. (14). Son más susceptibles a complicarse los pacientes pediátricos, obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotomía de emergencia tiene 2 a 5 veces más riesgo de complicaciones que la electiva. La Tabla Nº 5. Tabla Nº 6. Tabla Nº 7.
MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMÍA
1. Evaluación radiográfica:
Se debe realizar una radiografía de tórax para evaluar la posición de la cánula (6-20 mm por encima de la carina) especialmente en pacientes pediátricos o con sospecha de neumotórax.
2. Cuidados:
La cánula se asegura esperando que cure entre 5 y 7 días permitiendo un trayecto traqueocutáneo patente y estable. La cánula interna debe limpiarse diariamente o más si es necesario, la externa no se cambia a menos que el balón se haya dañado o que se requiera una cánula de diferente tamaño.
3. Presión de insuflación del balón:
Los balones requieren monitoreo para mantener la presión entre 20-25 mm de Hg, para evitar la isquemia de la mucosa y la estenosis traqueales. Bajas presiones causan pliegues longitudinales, microaspiración de las secreciones acumuladas encima del balón y aumento del riesgo de neumonía nosocomial. Se ha sugerido desinflar el balón de manera periódica para permitir perfusión de la mucosa a nivel del mismo.
4. Para minimizar las lesiones traqueales por la punta de la cánula.
Se debe mantener éste en posición central, evitando la angulación. Se debe evitar la tracción.
5. Humidificación del aire inspirado:
En pacientes con traqueotomía el aire inspirado tiene poca humedad que predispone a daños de la mucosa, pérdida del transporte mucociliar y engrosamiento de las secreciones.
6. Limpieza de las secreciones:
Debe realizarse de acuerdo con su viscosidad y cantidad de moco, el estado neuromuscular y la presencia de reflejos activos de tos y esfuerzo.
7. Habla:
Los pacientes dependientes del ventilador pueden obtener un lenguaje susurrado desinflando parcialmente el balón siempre que la función deglutoria esté conservada y haya mínima secreción encima del balón.
8. Nutrición:
La traqueotomía provee oportunidades para la nutrición oral pero puede complicar la alimentación ya que puede disminuir la elevación laríngea y el balón insuflado puede comprimir el esófago. En pacientes con enfermedades crónicas o problemas de deglución previos, se debe hacer una prueba de alimentación oral con evaluación endoscópica, seguida de reeducación de la deglución en caso de ser disfuncional.
