Ventilación Mecánica en Traqueotomía

Procedimiento Operatorio

El tiempo de realizar el procedimiento debe ser individualizado. En pacientes críticamente enfermos que requieran Ventilación Mecánica en Traqueotomía prolongada por más de 14 días, la traqueotomía realizada de manera temprana en la primera semana puede disminuir la duración de la ventilación artificial y la estancia en cuidados intensivos.

Nunca se debe mantener intubado a un paciente por más de 3 semanas por el alto riesgo de estenosis laríngea. El tiempo promedio para realizar una traqueotomía es de 11 días.

Se deben evaluar las pruebas de coagulación y suspender anticoagulantes. El recuento plaquetario debe ser idealmente de 100.000/ mm3.

El nivel de hemoglobina debe ser mayor a 8.0gr/dl. Se evalúa el cuello del paciente en búsqueda de una glándula tiroides aumentada o un cuello con limitación para la extensión lo cual dificulta el acceso a la tráquea.

La edad, la altura y peso del paciente pueden indicar el tamaño de la cánula. En cuanto al diámetro de la misma, se recomienda que su diámetro externo no sea mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea para evitar contacto o roce con la mucosa (4).

En lo que respecta a la curvatura de la cánula, debe ser tal que el extremo distal de la cánula sea concéntrica y colinear con la tráquea. Una adecuada posición de la cánula debe asegurarse, esto puede ser determinado mediante endoscopia o radiografía de cuello o de tórax. (5)

Otro criterio es la profundidad de la tráquea que influye en la longitud requeridade la cánula en su parte proximal (antes de la curva), especialmente en pacientes obesos o con glándula tiroides voluminosa (4).

obstrucción traqueal

En algunos casos se requieren cánulas con mayor longitud. En obstrucción traqueal como en tumores, traqueomalacia o estenosis traqueal inferior se requieren cánulas con mayor longitud en su porción distal.

Se utilizan cánulas desechables de silicona (BIVONA; siempre en pacientes pediátricos), de teflón, de PVC (cánulas de Shiley), materiales plásticos biocompatibles, y también metálicas (aleaciones de plata) cuando se requiere en períodos prolongados o en forma definitiva.

Una cánula con balón está indicada en pacientes con riesgo de broncoaspiración oque requieran ventilación con presión positivay en condiciones inestables. En caso contrario, en niños menores de 12 años, parálisis vocal, alteraciones neuromusculares y en tumores de cabeza y cuello se prefiere sin balón. Actualmente, se prefieren los balones de altovolumen y baja presión para minimizar los riesgos de trauma a las paredes de la vía aérea (6).

La cánula puede ser unilumen o bilumen (con cánula interna), ésta última permite que la cánula interna se limpie diariamente o más si es necesario.

Fig. 1. La cánula externa puede ser fenestrada para ayudar en la fonación y la expulsión de secreciones translaríngeas (4)

La selección de la cánula en pacientes pediátricos debe realizarse con base en la edad y peso del niño y se calcula como los tubos endotraqueales (TET), de acuerdo a la tabla Nº4.

ANATOMÍA

Los límites anatómicos de importancia para la traqueotomía son la escotadura tiroidea, el cartílago cricoides y la escotadura esternal y éstos deben identificarse por palpación y marcar el trayecto de la incisión planeada aproximadamente a 2 traveses de dedo por encima de la escotadura esternal.

Es esencial que la traqueotomía se realice 1 ó 2 anillos por debajo del cartílago cricoides. Se incide la tráquea entre el segundo y tercer anillo traqueal o entre el tercero y el cuarto.

Cuando la traqueotomía se realiza muy arriba (cerca al cartílago cricoides), hay riesgo de estenosis subglótica, la cual es difícil de tratar. Una traqueotomía muy baja puede resultar en hemorragia por lesión del tronco braquiocefálico (mal llamado arteria innominada).

El paciente se ubica en posición supina con extensión moderada del cuello, colocando un rollo entre los hombros.

Se prefiere la anestesia general, pero se puede utilizar anestesia local infiltrativa y sedación. En pacientes ventilados, se administra oxígeno al 100%.

Traqueotomía abierta o a cielo abierto

La traqueotomía abierta electiva se realiza preferiblemente en un quirófano. Es más fácil de realizar si el paciente está previamente intubado y bajo anestesia general.

Se delimitan las estructuras, se marca la incisión. Se hace una incisión transversa en la piel de 3 ó 4 cm., siguiendo un pliegue del cuello, usando bisturí No 15, aproximadamente a 1 cm. por debajo del cricoides o a medio camino entre el cricoides y la escotadura esternal, y que divida el tejido celular subcutáneo (TCS) y el platisma, pudiéndose extender hasta los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos.

Pueden realizar colgajos superior e inferior. A partir de este momento se realiza disección roma en orientación vertical separando los músculos rectos en la línea media del cuello (línea alba cervicalis), y rechazados lateralmente. Las yugulares anteriores pueden rechazarse hacia los lados o ligarlas.

Posteriormente aparece el istmo tiroideo (a nivel de tercer o cuarto anillo traqueal) el cual puede ser rechazado superior o inferiormente, o preferiblemente dividido y ligado para observar la tráquea o alternativamente dividido con cauterio monopolar.

Se utiliza un gancho para elevar y exteriorizar el cricoides y la tráquea. Se incide medialmente con bisturí la fina fascia pretraqueal y se diseca lateralmente con pinza hemostática o disector de gasa, para identificar claramente los anillos.

Antes de incidir la tráquea debe palparse la herida en su parte inferior para descartar la presencia de una arteria innominada en posición alta.

La tráquea debe incidirse siempre entre el segundo y tercer anillo o entre el tercero y el cuarto, evitando cortar el balón del tubo endotraqueal.

Se puede hacer una incisión vertical (en niños) o un colgajo en forma de U de base superior (técnica preferida en el Servicio) o de base inferior, creando una ventana. Estos colgajos traqueales pueden repararse a piel con monofilamento.

El colgajo de base superior ha reducido los riesgos de estenosis traqueal en adultos y provee un mejor mantenimiento del estoma, seguridad, aceptación del paciente, pero no ha sido ampliamente evaluado en pacientes pediátricos. (7)

Al entrar a la tráquea, se desinfla el tubo orotraqueal y se extrae lentamente, justo por encima de la incisión sin retirarlo. Se introduce la cánula de tamaño apropiado con su mandril u obturador (que tiene un extremo romo), previa verificación del estado del balón.

Una vez en su sitio, se aspiran secreciones o sangre con una sonda flexible y se cambia el circuito de ventilación a la cánula. Confirmada una adecuada ventilación y oxigenación del paciente se retiran los separadores y el TET.

La incisión en piel puede cerrarse con suturas simples holgadas con monofilamento. Finalmente se retira el rollo de los hombros, se rodea la cánula con gasa y se anuda el hiladillo que sujeta la cánula al cuello.