Cirugía de la glándula tiroides

Reporte de 250 casos

Thyroid Gland Surgery. Report of 250 cases

PRESENTADO EN EL XXVIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA
Cartagena – Colombia . Agosto, 2002

Gabriel Sánchez de Guzmán, MD*; Manuel Mosquera Paz, MD**; Akram Kadamani Abiyomaa, MD***; Teresa Martínez Palomino****.
* Cirujano de Cabeza y Cuello.
** Cirujano General.
*** Cirujano General.
Fundación Cardio-Infantil. Clínica Jorge Piñeros Corpas
Bogotá – Colombia.
**** Especialista en Epidemiología.
Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá – Colombia.

Resumen

Se describe el manejo quirúrgico de 125 casos de patología tiroidea benigna (50%) y 125 de patología tiroidea maligna (50%), tratados en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello de la Fundación Cardio-Infantil y en la Clínica Jorge Piñeros Corpas de Bogotá, D. C., entre enero de 1997 y diciembre de 2001.

La enfermedad tiroidea predominó en adultos jóvenes de sexo femenino, y se encontró nódulo dominante palpable en el 69.6% de los casos. El principal método diagnóstico fue la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BACAF) y la biopsia por congelación demostró su utilidad en la toma de decisiones terapéuticas intraoperatorias.

Histológicamente, las lesiones benignas más frecuentes fueron el bocio (61.6%) y el adenoma de Hurtle (13.6%). Las malignas más frecuentes fueron el carcinoma papilar (88.8%) y el Medular (4.8%).

De los carcinomas papilares, 20% mostraron variedades agresivas con multicentricidad de las lesiones en el 40.8% y ganglios metastásicos en el 41.6% de los vaciamientos del mediastino anterosuperior (“vaciamiento central”).

En las tiroidectomías subtotales se presentaron hipocalcemia transitoria en el 5.6% y lesión del nervio recurrente en el 2.4% de los casos. Para las cirugías oncológicas, el hipoparatiroidismo fue del 31.2%; 80% del cual fue transitorio, y la lesión del nervio recurrente del 3.2% de los casos.

La recidiva de las lesiones malignas fue del 8.8%, y es, principalmente, locorregional. La mediana para el tiempo libre de enfermedad fue de 10.8 meses y para el seguimiento de 12.5 meses. La sobrevida a 5 años fue de 96.8%.

Palabras clave: Bocio. Adenoma de Hurtle. Carcinoma diferenciado, tiroidectomía, vaciamiento central.

Introducción

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad tiroidea dependen de la producción hormonal, de los cambios
en el tamaño de la glándula y de sus efectos metabólicos sobre órganos blanco. Por esta razón, el diagnóstico siempre debe tener orientación funcional y anatomopatológica.

El nódulo tiroideo constituye el principal motivo de consulta en los servicios de Cirugía de Cabeza y Cuello. Aunque no hay estadísticas nacionales sobre su incidencia en la población general, Correa y colaboradores (1) reportaron nódulos tiroideos en el 40% de las autopsias realizadas en una población con bocio endémico, en la ciudad de Cali, Colombia. Otero y Martín (2) informaron la presencia de nódulos tiroideos en el 35.9% de 1.000 autopsias realizadas en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, Colombia. De éstos, 20% resultaron malignos. En Colombia, la incidencia de cáncer de tiroides en mujeres es de 5.2 por 100.000, con una tasa de mortalidad de 1.4 por 100.000; y para los hombres, de 1.7 por 100.000, con una tasa de mortalidad de 1.0 por 100.000 (1998) (3).

Una historia clínica completa y una Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BACAF) son los pilares diagnósticos en la mayoría de los casos. Los otros exámenes paraclínicos nos permiten perfeccionar la evaluación funcional de la glándula para reforzar las decisiones terapéuticas.

La historia previa de irradiación en cara o cuello con bajas dosis, el antecedente familiar de tumores tiroideos, cambios recientes en el tamaño y consistencia de la glándula, presencia de disfagia, disfonía o adenomegalias cervicales, historia de Tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo o tirotoxicosis, son los principales factores que deben quedar consignados en la anamnesis (4, 5). Un examen físico completo permite definir si el paciente se encuentra clínicamente eutiroideo; además, evaluar la presencia de un nódulo dominante, el compromiso de la vía aerodigestiva superior y la necesidad de estudios de extensión en sospecha de enfermedad maligna. La BACAF, la TSH y la T4 Libre constituyen los paraclínicos de la fase inicial de estudio, con lo cual se logra en la mayoría de los casos, un diagnóstico adecuado para definir si se trata de patología quirúrgica. Otros exámenes complementarios son la radiografía de tórax, anticuerpos antitiroideos, gammagrafía y, ocasionalmente, calcio, tiroglobulina o calcitonina, u otras imágenes diagnósticas (6).

Así mismo, la indicación de cirugía de la glándula tiroides debe ser establecida por un grupo multidisciplinario que incluya al endocrinólogo, al médico nuclear, al radiólogo, al patólogo y al cirujano de cabeza y cuello. Ésta puede ir desde la estética, pasando por la considerada como refractaria, al tratamiento médico (ejemplo: adenoma autónomo, reproducción de quiste drenado completamente por punción en dos ocasiones, nódulo benigno sin respuesta a la suplencia hormonal); o la que produce síntomas compresivos (ejemplo: bocio endotorácico), hasta la sospechosa o conclusiva de malignidad (7).

Materiales y métodos

Se revisaron las historias clínicas de 250 pacientes llevados a tiroidectomía parcial o total por patología primaria de la glándula, en el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2001, en la Fundación Cardio-Infantil y en la Clínica Jorge Piñeros Corpas de Bogotá, D. C.

Describimos las patologías benignas y malignas encontradas, su aproximación diagnóstica, tipos de tratamiento quirúrgico con las complicaciones perioperatorias y el seguimiento.

El tratamiento estadístico de la información se realizó con el programa SPS versión 8, que describió la frecuencia de cada variable, y se utilizó el “Chip” cuadrado para asociaciones y diferencia de proporciones, la mediana para el tiempo libre de enfermedad y seguimiento, análisis uni y multivariado para encontrar factores de riesgo utilizando regresión logística y análisis de Cox, y el método de Kapplan-Meyer para la sobrevida. La significante estadística se fijó en un valor de P menor de 0.05.

Resultados

Se encontraron 250 pacientes con patología tiroidea quirúrgica tratados en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello de la Fundación Cardio-Infantil y en la Clínica Jorge Piñeros Corpas de Bogotá, D.C., en un período de cinco años: 125 por enfermedad benigna y 125 por carcinoma.

La patología predominó en el sexo femenino con una relación mujer : hombre de 8.5 : 1.5, y entre los adultos jóvenes con un 58% de los casos en el grupo de edad de 21 a 49 años. Al examen clínico de la glándula, 174 (69.6%) presentaban nódulo dominante palpable, 38 (15.2%) aumento del tamaño sin nódulo dominante y los otros 38 (15.2%) un examen normal.

La mayoría de pacientes se encontraron clínicamente eutiroideos y fueron estudiados inicialmente con perfil hormonal, el cual fue normal en el 56.4% de los casos, y con Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BACAF), la cual mostró una Sensibilidad del 85.2%, una Especificidad del 71.2%, un Valor Predictivo Positivo de 72.0% y un Valor Predictivo Negativo de 84.6%. Los Falsos Negativos encontrados fueron del 8.7% y los Falsos Positivos del 0.9%. De 242 BACAF realizadas, 25 (10.3%) fueron inadecuadas para diagnóstico. Se practicaron 48 biopsias por congelación intraoperatoria, siendo conclusiva con el reporte anatomopatológico definitivo en 43 (89.6%) y no conclusiva en 5 (10.4%). De éstas últimas, sólo una fue informada como carcinoma medular y requirió reintervención, las otras cuatro correspondieron a patología benigna.

Histológicamente se encontró que las patologías benignas más frecuentes fueron el bocio con 77 casos (61.6%) y el Adenoma de Hurtle con 17 (13.6%). El promedio de tamaño de estos últimos fue de 3.4 cm (rango 1.1 a 6 cm) (Tabla 1). Los carcinomas más frecuentes fueron el papilar con 111 casos (88.8%) y el medular con 6 (4.8%) (Tabla 2).

TABLA 1 PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA N= 125

PATOLOGÍA	No.	%
Bocio Adenoma de Hurtle Tiroiditis Adenoma Macrofolicular Adenoma microfolicular Adenoma autónomo	77 17 12 11 4 4	61.6 13.6 9.6 8.8 3.2 3.2

 
TABLA 2 PATOLOGÍA TIROIDEA MALIGNA N = 125

PATOLOGÍA	No.	%
Papilar Medular Folicular Células de Hurtle Anaplásico	111 6 4 2 2	88.8 4.8 3.2 1.6 1.6

En el 12% de los carcinomas papilares se encontraron variantes histológicas agresivas, como de células altas, esclerosante difusa y sólida o trabecular. Adicionalmente, en los carcinomas diferenciados se encontraron lesiones multicéntricas en el 40.8%, y con compromiso metastásico en el 41.6% de los vaciamientos del mediastino anterosuperior (“vaciamiento central”). Al evaluar factores de riesgo como el tumor mayor de 3 cm, multicentricidad, invasión vascular, linfática o peritiroidea y la presencia de metástasis, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

De acuerdo con la clasificación TNM, se encontraron 74 carcinomas en estado I (59.2%), 19 en estado II (15.2%), 15 en estado III (12.0%) y 7 en estado IV (5.6%). Diez (8.0%) no se pudieron clasificar por falta de datos.

Para la patología benigna se practicaron 100 tiroidectomías subtotales (80%) y 25 totales (20%); 3 de ellas con esternotomía limitada por bocio endotorácico gigante. En la maligna, se practicaron 69 tiroidectomías totales con o sin vaciamiento central, 30 tiroidectomías con vaciamiento central y vaciamiento radical modificado uni o bilateral y 26 tiroidectomías subtotales (Tabla 3). Seis pacientes (4.8%) requirieron cirugías radicales como laringectomía total 1, resección traqueal con anastomosis 1, resección parcial de tráquea y esófago 1 y vaciamiento radical bilateral con vaciamiento mediastinal por esternotomía 3 (Tabla 4).

TABLA 3 CÁNCER DE TIROIDES: CIRUGÍA

PROCEDIMIENTO	No.	%
T Subtotal T Total TT + V Central TT + VC + VRMCU TT + VC + VRMCB	26 24 45 24 6	20.8 19.2 36.0 19.2 4.8

 

TABLA 4 CIRUGÍA RADICAL

PROCEDIMIENTO	EDAD	SEXO	CÁNCER	ESTADO
1. Laringectomía 2. Resecc Tráquea 3. R. Tráquea – Esófago 4. TT + VRCB + Vaciam mediast – Esternotom 5. TT + VRCU + Estern 6. TT + VRCB + Estern + ligad. Subclavia	47 71 69 3 73 65	F F M M F F	Papilar Papilar Papilar Papilar Hurtle Anaplásic	Mts P. LE LE LE ME ME

En las tiroidectomías subtotales se presentaron hipocalcemia transitoria en el 5.6% y lesión del nervio recurrente en el 2.4%. Para las cirugías oncológicas se evidenciaron hipoparatiroidismo postoperatorio en el 31.2%, del cual el 80% fue transitorio, y lesión del nervio recurrente en el 3.2% de los casos.

Del total de pacientes, fue necesario reintervenir 46 (18.4%), 11 por complicaciones postoperatorias (hematoma 5, infección 2, granuloma 2, fístula traqueoesofágica 1 y lesión plexo braquial 1); 14 por recidiva y 21 por persistencia tumoral.

Once pacientes (8.8%) con enfermedad maligna presentaron recaída de la enfermedad (locorregional 6, a distancia 2 y mixta 3). La mediana para el tiempo libre de enfermedad fue de 10.8 meses y para el seguimiento de 12.5 meses (rango 1 a 210 meses). La sobrevida a cinco años fue de 96.8%. En la Tabla 5 se describe el estado actual de los pacientes con enfermedad maligna.

TABLA 5 CÁNCER DE TIROIDES ESTADO ACTUAL

ESTADO	No.	%
Libre de enfermedad Vivo con enfermedad Muerto por enfermedad Muerto otra cosa Perdido	93 12 4 4 12	74.4 9.6 3.2 3.2 9.6