Fístula faringocutánea en pacientes intervenidos de laringuectomía “Near-Total”

Pharyngocutaneous fistulae in patients undergoing “Near Total” laryngoectomy

E. Morera, MD*; A. Gómez, MD**; R. Bernáldez, MD***; M. García Pallarés, MD****; L. Lassaletta, MD ****; J. Gavilán, MD*****

* Médico Interno Residente, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
** Médico Instructor, Servicio de O.R.L. Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
*** Jefe de la Sección de Cuello, Servicio de ORL. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
**** Médico Adjunto, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
*****Jefe de Servicio, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Resumen

Se decide estudiar los factores relacionados con el desarrollo de la fístula faringocutánea en los pacientes intervenidos de laringuectomía “near-total” y la influencia de ésta en los resultados funcionales y oncológicos de la técnica quirúrgica. Fueron revisadas las historias de 79 pacientes intervenidos de laringuectomía “near-total” en nuestro servicio, siendo evaluados factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Fue asimismo estudiada la relación entre fístula faringocutánea y fonación, deglución, recidiva local, regional y a distancia.

Palabras clave: Fístula faringocutánea, laringuectomía near-total, cáncer de laringe.

Introducción

La fístula faringocutánea es la complicación postoperatoria más frecuente en la cirugía oncológica mayor de la laringe y la hipofaringe, registrando la literatura una incidencia del 2 al 66% según los trabajos reportados (1, 2).

Las consecuencias principales de ésta complicación son: un aumento significativo de la estancia media postoperatoria, retraso de la deglución oral, la necesidad en algunos casos de una reintervención para cerrar la fístula e incluso la muerte por rotura carotídea (3).

Varios factores han sido relacionados con el desarrollo de la fístula: radioterapia previa (4,6), cirugía ganglionar cervical (5, 6), tipo de sutura utilizada en el cierre faríngeo (7, 8), mal estado general (6), localización del tumor primario (5), estadio T (8), bajos niveles de hemoglobina sérica postoperatorios (3, 9, 10), infección de la incisión cutánea (11), vómito postquirúrgico (12) y reflujo gastroesofágico (13). En algunas revisiones, tras realizar el análisis estadístico, no se ha encontrado ningún factor que guardase relación con el desarrollo de fístula faringocutánea (14, 15).

Los distintos estudios realizados sobre el tema reflejan una gran disparidad en los resultados, así como un desconocimiento generalizado de los factores y mecanismos fisiopatológicos que determinan el desarrollo de la fístula faringocutánea en el paciente oncológico ORL.

Pacientes y métodos

Desde noviembre de 1991 a junio de 1999 se han realizado en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario La Paz 86 laringuectomías “near total”; 85 por indicación oncológica y una realizada en un paciente con un problema de aspiración severo.

Realizamos una revisión de las 85 historias clínicas de los pacientes intervenidos, evaluando distintos parámetros preoperatorios (edad, sexo, reflujo gastroesofágico, diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal crónica, hipoproteinemia preoperatoria, localización tumoral, T y N prequirúrgicos), intraoperatorios (cirujano, tiempo de intervención, realización de colgajo de seno piriforme o Pennant, realización de cirugía ganglionar cervical) y postoperatorios (profilaxis antimicrobiana perioperatoria, infección nosocomial, hipoproteinemia postoperatoria).

Se recogieron los datos que reflejaban un buen resultado del tratamiento quirúrgico, como ausencia de aspiración por el “shunt” fonatorio, fonación mediante el “shunt” faringotraqueal y ausencia de recidiva local; evaluamos también la recidiva regional y a distancia, aunque estos parámetros no se relacionan directamente con la técnica quirúrgica en estudio.

En 79 de los 85 pacientes (93%) logramos obtener todos los datos buscados; el análisis estadístico se realizó exclusivamente en este grupo de pacientes.

El estudio descriptivo se hizo utilizando la media, la Desviación Estándar (DS) y los valores máximo y mínimo en el caso de variables continuas, y proporciones y tablas de frecuencias para las variables cualitativas. El análisis de la relación entre la fístula faringocutánea y las variables a estudio se llevó a cabo utilizando el test de 2 colas de la Chi cuadrado de Pearson con corrección de Yates y el test de la t de Student, considerando significación estadística una p < 0,05. Se realizó un análisis multivariante de regresión logística por pasos con los parámetros en los que se halló relación estadísticamente significativa con la fístula faringocutánea. Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS versión 8.0.

Resultados

En nuestra serie, 42 de los 79 pacientes (53%) desarrollaron la fístula entre el quinto y el undécimo día. La estancia media postoperatoria en el grupo que presentó fístula pasó de 16 a 37 días; el coste estimado de una cama hospitalaria al día en nuestro servicio es de 40.000 pesetas. (240 euros) por día, de tal forma que el desarrollo de esta complicación supone un gasto adicional estimado por paciente de 840.000 pesetas. (5.040 euros).

La edad media de los pacientes que desarrollaron la fístula fue significativamente inferior a la de los pacientes en los que no apareció (p < 0,01) (Figura 1).

Figura 1. Relación de la edad con la incidencia de fístula.

La proporción de pacientes con alcoholismo moderado-severo que desarrollaron fístula fue significativamente mayor que no ingerían alcohol o lo hacían de forma leve (p < 0,05).

Los estadios T y N preoperatorios guardaron relación estadísticamente significativa (en el caso del estadio N con p < 0,01) (Figura 3) o prácticamente significativa (en el caso del estadio T, p = 0,06) con el desarrollo de la complicación (Figura 4).

Entre los factores intraoperatorios, se encontró relación estadísticamente significativa entre el tiempo de duración de la intervención (p < 0,05) (Figura 5) y realización de vaciamiento cervical funcional bilateral o vaciamiento radical (p < 0,01) con la aparición de fístula faringocutánea (Figura 6).

Figura 5. Relación del tiempo de intervención con la incidencia de fístula.

No. V. No vaciamientos. V.C.F.U. Vaciamiento cervical funcional unilateral. V.C.F.B. Vacimiento cervical funcional bilateral. F.U.+Rad. Vaciamiento cervical funcional unilateral + vaciamiento cervical radial. Rad. Vaciamiento cervical radial unilateral.

Figura 6. Relación de la cirugía cervical con la incidencia de fístula.

La profilaxis antimicrobiana peroperatoria intravenosa con amoxiclavulámico o bien con clindamicina más gentamicina, no sólo no protegió del desarrollo de la fístula en nuestra serie, sino que su utilización guardó relación estadísticamente significativa con la aparición de la complicación (p < 0,01).

Se realizó un análisis multivariante en el que se introdujeron las variables edad, consumo de alcohol, T y N preoperatorios, tiempo de intervención, cirugía ganglionar cervical y antibioterapia postoperatoria. Obtuvimos un modelo de regresión logística por pasos en el cual la edad y el N preoperatorio fueron las variables independientes.

La aparición de la edad como factor independiente se explica por una relación inversamente proporcional y estadísticamente significativa entre la edad y el alcoholismo moderado-severo (p < 0,01), la edad y los estadios T avanzados (p < 0,05) y la edad y la realización de vaciamientos cervicales (p < 0,01), variables que mostraron todas ellas relación estadísticamente significativa con la aparición de la fístula faringocutánea.

No encontramos en nuestra serie relación estadísticamente significativa entre el desarrollo de la fístula faringocutánea y la fonación mediante “shunt” fonatorio (71% de nuestros pacientes), problemas de aspiración (17% en nuestra serie), ni recidiva local (5% en nuestra serie). Tampoco apareció relación entre la fístula y el la aparición de recidiva regional ni a larga distancia.