Se utiliza para perforaciones grandes con o sin remanente anterior o anulus fibroso. (Figuras 20, 21 y 22).
Figura 20
Figura 21
Figura 22
Técnica quirúrgica
Las incisiones transmeatales se realizan a lo largo de la sutura timpanomastoidea y timpanoescamosa, demarcando la franja vascular. La cual se define como el área de piel que cubre la porción posterior y superior del conducto auditivo externo. La piel anterior es elevada en sentido lateral con un bisturí de Rosen teniendo precaución de realizar una adecuada desepitelización de los restos timpánicos (Figura 23).
Figura 23
Remoción de la piel del CAE: con el fin de exponer el conducto auditivo externo óseo y poder realizar la canaloplastia, se debe realizar el retiro de la piel de la pared anterior, para lo cual se pueden utilizar dos técnicas: la primera realizando una incisión semilunar a nivel de la unión del conducto óseo y cartilaginoso, disecando la piel anterior hasta el anulus y retirándola en su totalidad hasta obtener un colgajo libre de piel. Una vez concluida la canaloplastia se reposiciona nuevamente el colgajo de piel. La segunda forma consiste en realizar una disección de la piel anterior de medial a lateral elevándola desde el anulus hasta el meato y dejando un colgajo pediculado de piel en sentido lateral. De igual forma que en la técnica anterior se reposiciona una vez concluida la canaloplastia (Figura 24). En perforaciones pequeñas o cuando no se considere importante la canaloplastia, la elevación de los colgajos se puede limitar a una colgajo epitelial o la simple desepitelización de los restos timpánicos.
Figura 24
La adecuada desepitelización en está técnica es vital. Debe iniciarse en forma cuidadosa en las áreas cercanas al anulus y en forma muy especial en la parte anteroinferior donde la piel está muy adherida al hueso. Posteriormente se debe proceder a retirar la capa epitelial de los restos timpánicos.
Colocación de la fascia: se debe iniciar con un corte en forma de óvalo de 13 x 15 mm o de acuerdo con el tamaño de la perforación; al cual se debe hacer un corte longitudinal que permita introducir el injerto por debajo del mango del martillo y sobre los restos timpánicos. Hacia la porción anterior el injerto no debe sobrepasar el límite del anulus, exceptuando aquellos casos en los que el anulus está ausente. (Figura 25).
Figura 25
Reposición de la piel anterior: bien sea el colgajo libre o pediculado de piel se debe reposicionar teniendo precaución que quede pisando el injerto de fascia, con el fin de preservar el ángulo anterior. Es importante la colocación de los fragmentos de empaquetamiento ya que éstos nos ayudan a mantener la fascia y la piel en posición. La reposición de la franja vascular completa el procedimiento (Figura 26).
Figura 26
Técnica por debajo
Es una técnica que se realiza hace varios años, buscando reducir las limitaciones de la técnica por encima y tratando de obtener los mejores resultados audiológicos. Su abordaje se puede realizar retroauricular o transcanal de la misma manera que una técnica por encima.
Tipos de perforación
En nuestra práctica quirúrgica la técnica por debajo se realiza en pacientes con perforaciones marginales o perforaciones pequeñas que estén ubicadas posteriores al mango del martillo (Figuras 27 y 28).
Figura 27
Figura 28
Técnica quirúrgica
Después de reavivar los bordes de la perforación, las incisiones transcanal se realizan en forma radiada a las 6 y las 12, las cuales se unen mediante una incisión en forma semilunar que se hace a unos 6 mm. del anulus fibroso. Esto permite la elevación de un colgajo timpanometal exponiendo la cadena osicular y la cavidad del oído medio (Figura 29).
Figura 29
En esta técnica la cadena osicular no es movilizada ni tocada durante el procedimiento. El injerto se posiciona por debajo de los restos timpánicos; obliterando la cavidad del oído medio con esponja absorbible con el fin de evitar el hundimiento de la fascia (Figuras 30 y 31). Es vital la visualización de todos los bordes de la perforación con el fin de lograr una adecuada ubicación el injerto. Una vez taponada la cavidad, se recoloca el colgajo timpanomeatal y se procede al reposicionamiento de la franja vascular. La cirugía concluye con el cierre por planos de la incisión (Figuras 32 y 33).
Figura 30
Figura 31
Figura 32
Figura 33
La técnica por debajo permite conservar el ángulo anterior, evitando la lateralización, el blunting y la formación de perlas de colesteatoma. Sin embargo, en las perforaciones grandes y anteriores con poco remanente de membrana timpánica puede ocurrir reperforación anterior y hundimiento del injerto si no se hace un buen taponamiento con esponja absorbible.
Técnica over-under
Es una variante de la técnica por debajo que busca obtener un mayor soporte del injerto de fascia. Este injerto es colocado medial a los restos timpánicos y lateral al mango del martillo. Tiene gran aplicabilidad en aquellos casos en que existe un medialización del mango del martillo, evitando la formación de adherencias entre el injerto y la fascia como ocurriría en una técnica por debajo clásica.
Es una técnica versátil que se puede utilizar en todo tipo de perforación (Figuras 34, 35, 36 y 37) pudiéndose llevar a cabo mediante un abordaje transcanal o retroauricular. Técnicamente existen dos alternativas quirúrgicas dependiendo del tipo de perforación. En la primera alternativa se libera la membrana timpánica del martillo parcialmente y en la segunda la liberación de la membrana timpánica del mango del martillo es total.
Figura 34
Figura 35
Figura 36
Figura 37
