Es un procedimiento adicional que se realiza como parte de una timpanoplastia, buscando mejorar la exposición de la perforación en toda su extensión; normalmente se realiza en un 70% de las cirugías practicadas e incluye un fresado de la pared anterior e inferior del conducto auditivo externo que son los sitios que con más frecuencia dificultan la visualización de la perforación en toda su extensión; esto no quiere decir o que no se requiera ocasionalmente de fresados posterior y superior (1).
En la canaloplastia lo más importante es la remoción de la piel de la pared anterior para lo cual se han descrito varios tipos de colgajo. Estos colgajos pueden ser: el colgajo libre de piel, el colgajo pediculado lateral y el colgajo pediculado medial. El colgajo libre de piel descrito por Sheehy permite extraer totalmente la piel anterior e incluye una desepitelización completa del anulus fibroso; se recomienda utilizar en técnica por encima.
El colgajo pediculado lateral, eleva la piel desde el anulus y se extiende lateralmente, requiere desepitalización del anulus fibroso y se recomienda cuando se va a realizar una técnica por encima, aunque se puede utilizar en técnica por debajo (Figuras 3, 4, 5 y 6 ). El colgajo pediculado medial retira la piel del CAE en sentido lateral a medial, preservando la unión del anulus fibroso a la piel anterior, se utiliza exclusivamente para técnica por debajo (Figuras 7, 8, 9, 10, 11 y 12 ).
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Colgajo medial
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Técnica transperforación
Se trata de un procedimiento que en la gran mayoría de los casos se hace por vía transcanal. Se utiliza para perforaciones pequeñas y centrales, hasta de un 20% en las que se puedan observar los bordes en su totalidad. Consiste en reavivar los bordes de la perforación, taponar el oído medio con esponja absorbible y colocar el injerto a través de la perforación, terminado con un empaquetamiento del conducto auditivo externo (5). Su uso es muy limitado. La gran ventaja radica en que se trata de un procedimiento sencillo, que se puede realizar con anestesia local, no requiere canaloplastia y se puede utilizar fascia o grasa. En algunos casos se lleva a cabo en el consultorio.
Tipos de perforación
Las gráficas siguientes muestran los tipos de perforaciones ideales para realizar este tipo de técnica quirúrgica (Figuras 13 y 14).
Figura 13
Figura 14
Técnica quirúrgica
Se deben reavivar los bordes de la perforación con un gancho o con láser (Figura 15) y posteriormente se coloca fascia a través de la perforación (Figura 16) previo taponamiento del oído medio con esponja absorbible.
Figura 15
Figura 16
Existe una segunda alternativa utilizando grasa que se puede obtener del lóbulo de la oreja. De igual manera que en la primera opción se requiere reavivar los bordes de la perforación (Figura 17) y colocar la grasa a través de ésta (Figuras 18 y 19).
Figura 17
Figura 18
Figura 19
Técnica por encima
El injerto descansa por encima del remanente timpánico anterior y posterior y por debajo del mango del martillo.
La técnica lateral o técnica por encima involucra ocho pasos bien definidos: incisiones transmeatales y elevación de la franja vascular; incisión retroauricular y extracción de la fascia; retiro de la piel del conducto auditivo externo; fresado y ampliación del conducto auditivo externo; desepitelización de los restos timpánicos; colocación de la fascia por debajo del mango del martillo; recolocación de la piel del conducto y por último cierre de la incisión retroauricular y recolocación de la franja vascular.
