Escala de Glasgow

La Escala de Glasgow, es un componente integral del asesoramiento del estado neurológico en los pacientes con trauma. Hace una aproximación objetiva del estado del nivel de conciencia.

En 1970 el instituto nacional de salud de USA, inició un estudio sobre la valoración del estado de conciencia de los pacientes con trauma. En 1974, se conoció la primera versión conocida como ” INDEX COMA”, que más tarde evolucionó y se convirtió en la Escala de Glasgow buscando así un lenguaje común para determinar un reporte neurológico general.

Finalmente Teasdale y Jennett introducen la escala de Glasgow en la práctica.

Se valora principalmente:

1. Apertura ocular.
2. Respuesta motora.
3. Respuesta verbal.

Se ha modificado esta escala para realizar la valoración en los niños menores de tres años, con cambio en los parámetros de la respuesta verbal (ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA), así:

1. Respuesta apropiada: 5
2. Llanto inconsolable: 4
3. Irritación persistente: 3
4. Inquietud y agitación: 2
5. No-respuesta: 1

Según esta escala se determina la severidad del trauma:

1. leve menor de 13
2. Moderado 9 a 12
3. Severo mayor de 8

Se determina finalmente con la escala de Glasgow la severidad del trauma craneoencefálico, utilizado universalmente como una aproximación de la gravedad del paciente, pronóstico y seguimiento del mismo. Sin embargo, esta escala presenta limitaciones en pacientes con:

a. Intoxicación alcohólica o drogas.
b. Desórdenes psiquiátricos.
c. Sedación.
d. Lesiones de la médula espinal.

La presencia de enfisema subcutáneo nos alertará acerca de la posibilidad de fractura de los huesos propios de la nariz y de la discontinuidad de la mucosa nasal.

Se debe anotar la salida de líquido por la nariz (rinorrea) y si es activa o no, si es de características hemáticas (epistaxis), purulentas, mucosas o serosas y en este último caso se debe plantear el interrogante de que sea líquido cefalorraquídeo (rinoliquia).

Siempre se debe realizar una rinoscopia anterior cuidadosa dirigida a establecer el estado de la mucosa y el probable origen de la epistaxis, si la hay. El septum nasal se valora palpando con un aplicador de algodón o un hisopo para descartar la presencia de hematomas o abscesos septales que de no identificarse y tratarse pueden producir septicemia, perforaciones septales tardías o deformidad nasal en silla de montar por pérdida de sostén del dorso.

Complejo cigomático – orbitario

Es importante valorar la simetría de las eminencias malares, la depresión de una de éstas nos debe llevar a pensar en la fractura del hueso cigomático o malar. Se deben evaluar los pilares óseos que forma este hueso al unirse con sus homólogos adyacentes. De esta manera la unión frontomalar, el reborde orbitario inferior y el arco cigomático se palpan a través de la piel y el pilar maxilomalar por vía del vestíbulo oral. La hipoestesia en la región del nervio infraorbitario nos debe hacer pensar en una lesión de esta estructura en su recorrido por el piso orbitario. (Figura 4).

Figura 4. TC facial donde se observa fractura malar en corte axial y coronal.

Cavidad oral

Cuando se examina la cavidad oral de un paciente con trauma facial se debe anotar el estado de la gingiva, de la mucosa oral y la presencia de caries y focos sépticos que podrían afectar la adecuada evolución de las lesiones del paciente. La presencia de prótesis dentales o aparatos de ortodoncia también es importante. (Figura 5).

Figura 5. Fractura mandibular abierta.

Si hay falta de órganos dentales, un adecuado examen nos informará si es antigua o si fue producida por el trauma.

Si hay dolor al intento de movilidad, a la percusión o a la oclusión en alguno de los dientes pero no hay movilidad del mismo se denominará concusión. Si además hay movilidad será subluxación. Cuando el diente ha sido impactado dentro de su alvéolo se llama luxación intrusiva. Si ha sido desplazado hacia afuera del alvéolo pero no ha salido de éste hablaremos de subluxación extrusiva y si ha salido completamente del alvéolo será avulsión. La subluxación lateral será cuando el diente se ha desplazado lateralmente.

Las fracturas de los dientes se clasifican así: de la corona (coronales), de la raíz (radiculares), mixta, si comprometen diente y alvéolo (dentoalveolares).

Se debe valorar el tipo de oclusión actual del paciente e interrogar acerca de la oclusión antes del trauma.

Clase I. Borde marginal mesial del canino superior ocluye en el margen distal del canino mandibular.
Cúspides y bordes incisivos de dientes superiores ocluyen labial a los inferiores.
Cúspides mesio labiales del primer molar inferior ocluye en bucal del primer molar inferior.
Clase II. Dientes mandibulares están posteriores a la posición en la Clase I.
Clase III. Dientes mandibulares están anteriores a la posición en la Clase I.

En la palpación se debe buscar movilidad de la premaxila, del maxilar superior o de todo el macizo facial orientándonos hacia el diagnóstico topográfico de las fracturas. En la palpación de la mandíbula se deben buscar escalones óseos o movilidad de los segmentos. Se debe buscar si hay o no lesión del nervio dentario inferior interrogando sobre la sensibilidad en la piel del mentón.

En la palpación de la articulación temporomandibular se deben buscar ruidos articulares y valorar el grado de movilidad del cóndilo con la apertura bucal comparándolo con el contra lateral. Se debe medir también la apertura bucal (usualmente entre 40 y 50 mm) y anotar si la línea media mandibular se desvía de la línea media del maxilar superior.

Se debe valorar la orofaringe buscando laceraciones, sangrado o escurrimiento de líquido cefalorraquídeo. La simetría del velo del paladar y las equimosis nos alertarán sobre fracturas o lesiones de los pares craneanos (glosofaríngeo).

La movilidad de la lengua, el estado de su mucosa y la percepción de los sabores también debe ser anotado.

Lesiones asociadas

Se debe anotar las lesiones asociadas del paciente con el fin de realizar un plan de manejo integral y racional, incluyendo cráneo, columna cervical, tórax, abdomen y extremidades.

De especial importancia para nuestra especialidad es el examen de oído después del trauma. Las fracturas del hueso temporal representan el 30% de las fracturas de la base del cráneo. Clínicamente se puede encontrar hipoacusia de tipo conductivo o neurosensorial y vértigo. Puede haber otorragia generalmente de corta duración, otoliquía que podría indicar lesiones a nivel del tegmen timpani o de la cara medial del oído medio. La parálisis facial se presenta en un 20 a un 50 % de los casos, y puede ser de aparición tardía e incompleta o inmediata y completa.(Anexo 3).

Paraclínicos

Por último después de la anterior valoración, las imágenes radiológicas nos ayudarán a confirmar el diagnóstico. Por el gran porcentaje de dificultades médico legales, que condicionan los traumatismos, es de vital importancia la documentación completa de todas las lesiones óseas aun cuando están no requieran tratamiento quirúrgico.

Las proyecciones radiográficas más útiles y más usadas, son la posición de Cadwell, Sub mento vertex, Watters, Town y las laterales. También se pueden obtener proyecciones oblicuas frontales y laterales de mandíbula. Las proyecciones especiales de mandíbula como la radiografía panorámica y oclusal y las vistas apicales dentales pueden mostrar detalles anatómicos importantes. El tercio medio y superior facial se observan con mayor precisión en la tomografía computarizada.

En conclusión, una adecuada historia clínica con un examen facial completo nos ayudará a realizar un tratamiento más adecuado disminuyendo incapacidades y secuelas.

ANEXO 3. CLASIFICACIÓN HOUSE BRACKMAN, PARA PARÁLISIS FACIAL

1. Normal: función facial normal.
2. Disfunción superficial: discreta debilidad, buena simetría y tono muscular en reposo. Ligera debilidad en la frente, Cierre ocular con esfuerzo mínimo. No sinquinesias, contracturas ni hemipasmos
3. Disfunción moderada: Diferencia obvia, no desfigurante. Simetría en reposo, conservación del tono, o ausencia en la movilidad de la frente puede cerrar ojo con esfuerzo máximo. Asimetría aparente. Sinquinesis o hemiespasmo.
4 . Lesion moderada a grave: Paresia obvia, asimetría en reposo. No movilidad de la frente. Incapacidad de cerrar ojo frecuentes sinquinesias o hemiespasmo facial.
5. Disfunción grave: Movimientos faciales apenas perceptibles. Reposo asimetría. Ausencia de surco nasogeniano. Cierre de ojos incompleto. No sinquinesias ni hemiespasmos.
6. Parálisis total: asimetría muy aparente, pérdida del tono, no movilidad facial ni sinquinesias.