Manejo inicial del trauma facial

Es de vital importancia saber qué hacer en el momento agudo del trauma, pero también es fundamental tener claro que procedimientos producirán más lesiones que beneficios y limitarán la rehabilitación del paciente en el futuro.

El manejo agudo del trauma facial no es diferente en los primeros momentos de las normas básicas de reanimación, el ABC del trauma también se aplica aquí. En estos pacientes la posibilidad de lesión de la columna cervical es máxima y esto debe ser tenido en cuenta durante toda la atención.

Se deben controlar la vía aérea y los sitios de sangrado y disponer de una vía intravenosa y de una sonda vesical. Todos los sistemas orgánicos se deben evaluar y cuidar durante la reanimación y los procedimientos quirúrgicos.

Primero, el manejo de la vía aérea. Esto en los pacientes con trauma facial está afectado por la posibilidad de deformidad o de sangrado que puede disminuir la permeabilidad de la vía aérea o dificultar su manejo (Figura 6).

Figura 6. Foto fractura mandibular difícil de intubar.

En este momento debemos diferenciar tres posibles escenarios:

Primero que el paciente tenga su trauma facial pero que no esté comprometida la vía aérea. Este paciente debe ser evaluado cuidadosamente y observado en las siguientes horas para asegurarse de que no progrese a una dificultad respiratoria por inflamación o un hematoma en cuello no detectado inicialmente. Segundo, que el paciente tenga dificultad respiratoria pero pueda ser sometido a una intubación oro o nasotraqueal y tercero, que la lesión impida una intubación tradicional y que haga necesario otros procedimientos como cricotirotomía, traqueostomía o intubación directa de la tráquea a través de la herida.

Cuándo intubar a un paciente?, la primera indicación de intubar a un paciente es cuando dudamos si lo deberíamos hacer o no, esto lo que quiere decir es que es mejor siempre ir un paso más adelante para proteger la vida del paciente. Cuando la vía aérea es difícil de visualizar, ya sea por deformidad producto del trauma, por la complexión del paciente o por alta sospecha de lesión cervical, el uso del fibronasolaringoscopio como ayuda para la intubación está indicado. En algunas oportunidades se hará necesario reducir manualmente las fracturas del maxilar superior o de la mandíbula para poder colocar el tubo. La aspiración de la sangre o de las secreciones acumuladas en la faringe después del trauma es fundamental para disminuir el riesgo de bronco aspiración y de complicaciones infecciosas.

La traqueostomía no es un procedimiento de urgencia por la alta complejidad y preparación que se requiere para realizarla. La cricotirotomía en cambio es un procedimiento sencillo que puede ser realizado durante la emergencia mientras se estabiliza el paciente.

El sitio ideal para realizar la cricotirotomía es la línea media. Se debe identificar primero los cartílagos cricoides y tiroides por palpación y luego en la línea media colocar un jelco o una aguja gruesa por donde se coloca el oxígeno. Se puede realizar una incisión de 2 a 3cm con bisturí en la piel , tejido celular subcutáneo, músculo y mucosa traqueal y colocar un tubo No. 4 a través de la incisión. El sitio adonde vamos a llegar es la subglotis, justo por debajo de la comisura anterior, lejos de los grandes vasos del cuello, Esto no quiere decir que no haya posibilidad de complicaciones, pero este sitio es el que menos complicaciones puede presentar. Con este procedimiento no esperamos una ventilación 100% adecuada, pero si ganar tiempo en la oxigenación del paciente para llevarlo a un procedimiento definitivo. La cricotirotomía debe ser cambiada a traqueostomía o a intubación oro o nasotrauqueal en las primeras 48 horas para evitar complicaciones.

Una vez la vía aérea está asegurada se procede al control del sangrado. Los traumatismos faciales pueden provocar hemorragias graves que amenacen la vida del paciente. Se pueden controlar con la compresión, colocación de pinzas, ligaduras o taponamientos. En algunos casos puede ser necesario el taponamiento de la cavidad nasal y de los senos maxilares. La colocación de pinzas hemostaticas debe ser muy cuidadosa por el alto riesgo de lesionar estructuras importantes si esta maniobra se realiza indiscriminadamente.

El volumen sanguíneo efectivo circulante se debe evaluar para indicar su reemplazo si se requiere. La aspiración tráqueo bronquial de sangre se debe sospechar si ha habido alteración de la conciencia o compromiso del mecanismo de la deglución y de protección laríngea.

Cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, se procederá a examinar la cara mientras se realizan los estudios de los diferentes sistemas. Las heridas faciales deben lavarse y protegerse con compresas estériles, o sus bordes se deben aproximar con alguna sutura bien colocada. Estas medidas limitan la posterior contaminación.

Las laceraciones faciales con sangrado activo, se controlan mejor mediante compresión directa. La exploración a ciegas o los pinzamientos sin observación directa pueden producir lesiones vasculares y nerviosas importantes. Debe tenerse presente que las ramas del nervio facial se encuentran muy cerca de las ramas arteriales y en algunos sitios de la cara son muy superficiales.

Las fracturas faciales pueden estar relacionadas con grandes deformidades o limitaciones funcionales. En el tercio superior, la posibilidad de fracturas de la base del cráneo con fístulas de LCR o exposición de materia encefálica y la posibilidad de lesiones de la órbita.

En el tercio medio los traumas pueden producir fracturas del complejo maxilar, malar, que se clasifican como fracturas Lefort tipo I, II y III.

En el tercio inferior de la cara, las fracturas de la mandíbula se pueden asociar a hematomas y grandes edemas del piso de la boca que pueden producir dificultad respiratoria.

Los huesos de la cara están organizados alrededor de los ojos, las fosas nasales y la boca permitiendo que las fuerzas de los traumas se distribuyan disminuyendo la posibilidad de lesiones en estos sitios. Esta distribución de las fuerzas se realiza gracias a porciones engrosadas de los huesos faciales que se llaman pilares. Los pilares se pueden clasificar en horizontales, como los rebordes supra e infraorbitarios y las arcadas dentarias. Y los verticales como las suturas frontomalares, frontonasomaxilares y maxilomalares.

Gracias a estos pilares y a los senos paranasales, cavidades de aire dentro de los huesos faciales, la fuerza de los traumas se distribuye, produciendo fracturas y colapsos del hueso pero sin comprometer los órganos antes mencionados.

La semiología del trauma facial es muy variada y está relacionada con la intensidad del trauma y el tipo del impacto. En lesiones grandes por avulsión o por armas de fuego las estructuras lesionadas se vuelven evidentes. La pérdida o alteración de los contornos óseos, la presencia de equimosis, la mala posición de los globos oculares, la disminución o limitación funcional en los ojos y la nariz, los cambios en la oclusión y el dolor son signos y síntomas que nos deben hacer buscar lesiones más profundas.

Dentro de las ayudas diagnósticas se encuentran los Rx faciales, la radiografía panorámica y la tomografía computarizada, donde se pueden observar los desplazamientos óseos y sirve como base para la planeación quirúrgica (Figura 8 a, b y c).

Figura 8 a. Radiografía simple de un paciente con un proyectil alojado en la órbita y foto del proyectil extraído después de la intervención quirúrgica.

Figura 8 b. Radiografía simple de un paciente con una granada de fusil impactada en la cara.

Figura 8 c. Recostrucción de tomografía computarizada de las fracturas faciales después de la extracción de la granada.

En el diagnóstico inicial es fundamental lo siguiente: la historia clínica incluyendo fecha y hora y mecanismo del trauma, manejo que haya recibido inicialmente, tiempo de evolución. el examen físico completo incluyendo el estado de conciencia, la exploración neurológica, la otoscopia, el examen de la visión, el examen oral y dental.

Si hay indicios de pérdidas sanguíneas se deben realizar estudios de hemoglobina y hematocrito.

Para concluir, el manejo inicial del trauma facial es diferente del manejo definitivo, siempre se deben contemplar las otras lesiones del trauma. La mayoría de las fracturas estables y no desplazadas mejorarán con una inmovilización adecuada y con reposo, en cambio las fracturas desplazadas que produzcan limitación funcional o deformidad requerirán reducción abierta. El manejo de las heridas de piel requerirá limpieza y debridamiento adecuado, con cierre, de ser posible, de todas las heridas. Se debe tratar de independizar el hueso del medio exterior. Por último, un adecuado manejo inicial es aquel que permita la supervivencia del paciente pero que límite al máximo las secuelas y facilite el manejo definitivo del trauma.