Músculos que influyen en el movimiento de la mandíbula

La función muscular es una variable importante que influye en el grado y dirección del desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados.

Grupos musculares:

● Músculos masetero: tracción hacia arriba adelante.
● Temporal, traccion hacia arriba y adelante.
● Pterigoideo interno: tracción hacia arriba y hacia adentro.
● Pterigoideo externo: tracción hacia arriba y hacia adentro.
● Músculo genihioideo, tracción de la sínfisis y parasínfisis hacia abajo y hacia atrás.
● Milohioideo: tracción del cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo.
● Digástrico: tracción del cuerpo mandibular hacia adentro, hacia abajo y hacia atrás.

Factores que influyen en el desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados:

1. Dirección y angulación de la línea de fractura.
2. Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturados.
3. Tejidos blandos a nivel del sitio de fractura.
4. Dirección e intensidad de la fuerza traumática.
5. Fracturas de estructuras alveolares y daños a los dientes.

Principios que rigen al tratamiento de las fracturas mandibulares:

Es de vital importancia: restaurar la función y la eficiencia masticatoria. Para alcanzar este objetivo se deben aplicar los siguientes principios:

1. Reducción de los segmentos fracturados a su posición anatómica.
2. Producción de una adecuada relación oclusal.
3. Inmovilización de segmentos en posición de oclusión hasta que la curación se haya producido.
4. Control de la infección.

B. Fracturas de los huesos y cartílagos nasales

La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras óseas y cartilaginosas que sostienen la piel, los músculos, la mucosa, los nervios y los vasos. El tercio superior de la nariz está sostenido por hueso y los dos tercios inferiores por la relación de los cartílagos laterales superior e inferior y el séptum nasal.

Según el impacto y la dirección e intensidad de la fuerza, se producen diferentes tipos de fracturas en los huesos propios nasales. Las fuerzas laterales son las causantes de la mayor parte de las fracturas nasales. Las fracturas y dislocaciones del cartílago septal pueden aparecer en forma independiente o concomitante con las fracturas de la pirámide nasal. En los traumas más graves el séptum se fractura adoptando muchas veces una forma en C, en la que el séptum se fractura y disloca del surco del vómer y del maxilar.

El tratamiento de este tipo de fracturas inicialmente consiste en: control del sangrado nasal, verificar la presencia de hematoma septal el cual debe drenarse y formulación de antiinflamatorios. En algunas ocasiones es recomendable esperar para decidir el manejo definitivo una vez haya mejorado la inflamación y el defecto sea más aparente.

C. Fracturas de hueso malar

El hueso malar es el amortiguador principal del esqueleto en el tercio medio; forma la eminencia malar y la prominencia de la mejilla, además forma la porción lateral de la órbita y gran parte de su piso. Su forma es cuadrangular y tiene una apófisis frontal, maxilar, temporal y orbitaria. Arriba se articula con la apófisis angular externa del frontal, con el maxilar superior en la órbita medial, con el temporal en el arco cigomático y con el ala mayor del esfenoides en la parte lateral de la órbita.

Este hueso resulta con frecuencia traumatizado por su disposición lateral saliente, los golpes de intensidad moderada son absorbidos por el hueso y por los tejidos blandos que lo recubren; los traumas severos pueden desarticular el hueso de sus carillas articulares. Generalmente se separa y desplaza hacia abajo, adentro y atrás.

En estas fracturas son frecuentes las equimosis, edema y hematomas periorbitarios. La sensación de tumefacción de la cara y la mejilla es variable por afección del nervio infraorbitario, rama del V par craneano. Si el piso de la órbita está deprimido, el globo ocular puede presentar desplazamiento y deja, cuando la tumefacción desaparece, un párpado superior hundido profundamente. Si la fractura ha alcanzado el seno maxilar puede presentarse epistaxis del mismo lado. Puede haber también, mala oclusión por tumefacción desarrollada alrededor de la apófisis coronoides o por una interferencia directa en la excursión del coronoides.

Después de realizar el diagnóstico adecuado, se debe realizar la reducción quirúrgica y fijación de los fragmentos fracturados en caso de que sea necesario.

d. Fractura del maxilar superior

Las fracturas del maxilar superior son mucho menos frecuentes que las de la mandíbula, el malar o la nariz. El maxilar superior forma una gran parte de la estructura del tercio medio facial, se encuentra fijado al cráneo a través del arco zigomático y en su parte medial por la zona naso-etmoidal.

Hay un sistema vertical y horizontal de sostén, compuesto por una zona espesa de hueso que forma una compleja arquitectura y estructura en donde se acomodan los diferentes huesos en una masa capaz de resistir grandes fuerzas.

El maxilar superior consiste en un cuerpo y cuatro apófisis: frontal, zigomática, palatina y alveolar. El cuerpo del hueso contiene el seno maxilar, el cual es fracturado frecuentemente en los traumatismos faciales. Los nervios de los dientes atraviesan la pared del hueso y el nervio infraorbitario pasa por el conducto del mismo nombre, para inervar los tejidos blandos del labio superior y la parte lateral de la nariz, la mejilla y el párpado inferior.

Las fracturas del maxilar por lo general son el resultado de un impacto directo sobre el hueso. Estas varían desde lesiones simples de la apófisis alveolar hasta fracturas conminutas de todo el tercio medio facial. La contracción muscular es menos importante en el desplazamiento de estas fracturas. Los músculos insertados en el maxilar superior son los de la expresión facial, por delante y los pterigoideos por detrás. Los de la expresión facial desarrollan poca fuerza e influyen poco en desplazamiento de los fragmentos fracturados. En las fracturas de Le Fort, el sistema naso-lagrimal puede estar comprometido en los segmentos fracturados.

Clasificación de las fracturas de Le Fort (Figura 11).

Figura 11. Tipos de fractura de tercio medio facial, clasificación de Le Fort. Línea continua: Lefort tipo III, Línea interrumpida: Lefort tipo II, Línea de puntos: Lefort tipo I.

– Fracturas transversales de Guerin o de Le Fort I: Ubicadas por encima de los ápices dentarios alcanzan en un solo bloque toda la apófisis alveolar, la bóveda palatina y la apófisis pteriogoides. La fractura cruza la base del seno maxilar y el piso de la apertura piriforme.

– Fracturas piramidales o Le Fort II: Comienza por fuera sobre el nivel de las raíces dentarias y se extiende a través de la placa pterigoideas igual que en las Le Fort I. Al ir hacia la línea media la fractura tiende a comprometer la pared medial de la órbita, extendiéndose a lo largo de la nariz para separar un segmento maxilar en forma piramidal de las estructuras craneales superiores y faciales mediales.

– Disyunción cráneo-facial o Le Fort III: Puede apa-recer cuando la fractura se extiende a través de la sutura frontomalar y nasofrontal, cruzando la órbita y causando una separación completa de la estructuras faciales medias y el cráneo

Otras fracturas son verticales o sagitales del maxilar superior. en las sagitales se secciona el hueso en un plano anteroposterior, la fractura termina adelante entre los dos dientes incisivos y generalmente se asocia con otras fracturas del maxilar.

E. Fracturas orbitarias

Pueden presentarse en forma aislada pero la mayoría de veces se asocian con otras fracturas faciales. Estos pacientes presentan equimosis periorbitaria o heridas alrededor de los ojos. Se deben examinar completamente por el oftalmólogo, para excluir heridas del globo ocular, rupturas y daños en tejidos blandos.

Las órbitas son estructuras óseas simétricas separadas por el espacio interorbitario, éste, está formado por el techo de los senos etmoidales hacia ambos lados y por la placa cribiforme en la parte medial. Las órbitas están por debajo de la fosa craneal anterior y una parte de esa fosa forma el techo de las órbitas. Los globos oculares y sus tejidos extrínsecos están protegidos por los huesos nasales, la espina nasal del hueso frontal y las apófisis frontales del maxilar superior. Encima están las arcadas supraorbitarias del hueso frontal. Por fuera, las apófisis frontal y zigomática del malar que contribuyen en la formación del reborde orbitario externo. El reborde orbitario inferior se forma con el malar por fuera y el maxilar superior por dentro.

El piso de la órbita es un lugar frecuente de fractura. No tiene una demarcación precisa con la pared interna, pero avanza hacia ella por una inclinación hacia arriba en un ángulo de 45 grados.

Las fracturas del piso orbitario se clasifican en: blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario y blow out impura: con compromiso del reborde orbitario.

F. Fracturas naso-órbito-etmoidales

Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, también llamado “complejo naso-órbito-etmoidal”. Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar daño estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistémicos complicados.

La región Naso órbito etmoidal tiene una baja resistencia a una fuerza frontal directa por lo que el resultado del trauma es una impactación posterior y conminución del etmoides. La región está enmarcada por un componente nasal externo robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente frágil complejo etmoidal y pared medial antral. La frágil lámina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas etmoidales, son fácilmente aplastadas. Por último el desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso nasal.

La identificación de las fracturas NOE se basa en dos pilares diagnósticos que son los hallazgos clínicos y los escanográficos.

El edema difuso y la equimosis iniciales pueden hacer difícil su diagnóstico. Menos frecuentemente el edema puede estar localizado en la región nasal y periorbitaria.

Las laceraciones de la cara deben ser bien examinadas en especial las que comprometen el canto medial, para descartar la lesión de sus ligamentos y del aparato lacrimal.

Puede presentarse además hemorragia subconjuntival y periorbitaria.

En algunas ocasiones se encuentra una pérdida significante de altura nasal, aplanamiento del dorso con sobre proyección nasal de la punta compensatoria (ángulo nasolabial obtuso).

Al examen intranasal puede haber un septum nasal flejado y colapsado debajo del dorso, con una mucosa engrosada y congestiva.

El telecanto postraumático puede no ser evidente inicialmente debido al edema facial inicial.

La distancia intercantal normal para hombres es de 33-34 mm, y para mujeres entre 32-34 mm.

Se debe evaluar la agudeza visual, movimientos extra oculares, simetría de la reacción pupilar, campos visuales y por último la presencia de enoftalmos, distopía y diplopía.

La epífora ya sea inicial o tardía al trauma es indicativo de obstrucción del aparato lagrimal.

Fístulas de LCR y alteraciones del olfato pueden ser encontradas asociadas a la fosa craneal anterior.

Por último la mejor forma de realizar un diagnóstico de fracturas NOE, es mediante la palpación, encontrando crepitación e inestabilidad ósea del área, especialmente si utilizamos la técnica de palpación bimanual con uso de una pinza de Kelly intranasal y así probar la movilidad del complejo.

La ayuda imagenológica de elección es la tomografía computarizada porque nos muestra con detalle las estructuras óseas y tejidos blandos del complejo naso órbito etmoidal y de otros tercios faciales, y así identificar otras fracturas asociadas.

Para este efecto se puede emplear la ventana ósea y la ventana de tejidos blandos, tanto con cortes axiales como coronales. El primero debe iniciar desde la parte más alta del cráneo para pasar a través de cerebro, el seno frontal, órbitas, hasta llegar a los alvéolos maxilares.

La simetría es importante en todas las proyecciones, debido a que esto nos permitirá comparar el lado opuesto y cuantificar el desplazamiento.

Las fracturas de las tablas anterior y posterior del seno frontal están asociadas frecuentemente a las fracturas del complejo naso-órbito-etmoidal y serán evidenciados en los cortes axiales.

Los cortes coronales son también básicos para el diagnóstico de fracturas del tercio medio facial. Estos cortes deberán ser realizados desde puente nasal hasta el ápex orbitario, ayudando de esta forma a evaluar el estado del piso de la órbita en su unión con la pared medial.

Las imágenes coronales ayudan también a examinar la forma del anillo orbitario y a compararlo con el lado contralateral en especial si este último no está afectado.

El compromiso de la fosa craneal anterior más comúnmente en la lámina cribiforme se hace más evidente en los cortes coronales.