Los agentes causales de la sinusitis aguda son los mismos de la Otitis Media, léase Neumococo, Branhamella catarrharis, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. En sinusitis crónica se han reportado S. aureus, H. infuenzae, anaerobios como Bacteroides y Fusobacterias (2,3,8,9). Dependiendo de la epidemiología de la región, se debe tener en cuenta la capacidad de estos patógenos de producir betalactamasas al momento de seleccionar el antibiótico.
La duración del tratamiento antibiótico es discutida, la mayoría de los autores concuerdan en 10 a 14 días para casos agudos y 3 a 6 semanas para casos crónicos (1,2,3). El antibiótico de elección sigue siendo la amoxicilina. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomienda aumentar la dosis a 80-90 mg/kg/día en los niños menores de 2 años (10), en nuestra opinión esta dosificación es poco práctica y resulta más económico administrar cefalosporinas betalactamasa resistentes. También es de primera línea el trimetoprim-sulfa, pero si uno de los dos ha fallado no se recomienda administrar el otro. En casos severos o donde los agentes mencionados han fallado, se recomienda administrar amoxicilina-clavulanato, sultamicilina, cefprozil, cefuroxime, loracarbef, ceftibuten, cefixime, etc Otra opción son los macrólidos, aunque no son de primera elección. Se deben evitar penicilina, cefalexina, eritromicina y tetraciclinas pues no cubren la mayoría de los gérmenes causantes de sinusitis (1,2,3,4).
El uso de terapias como descongestionantes, antihistamínicos, esteroides tópicos y mucolíticos es discutido (1,2,3) pero todos tienden de una u otra manera a producir mejoría sintomática al disminuir la cantidad de moco y promover su movilización (siempre y cuando sean antihistamínicos de última generación.) Las irrigaciones con solución salina facilitan la movilización del moco hacia la rinofaringe.
Manejo quirúrgico
Toda rinosinusitis complicada (abscesos subperiósticos, celulitis orbitaria, complicaciones intracraneales) requiere manejo quirúrgico, idealmente endoscópico (2,11). El manejo quirúrgico de la rinosinusitis no complicada refractaria a manejo médico comprende varios procedimientos previos a la cirugía endoscópica (2,12).
La hipertrofia adenoidea tiende a perpetuar el ciclo de la sinusitis al impedir el normal drenaje del moco, por ende en pacientes con hipertrofia adenoidea el tratamiento de primera línea es la adenoidectomía (2,12). El lavado antral y la ventana nasoantral eran muy populares antes del advenimiento de los endoscopios, pero no constituyen un tratamiento adecuado para la rinosinusitis pediátrica pues no solucionan el componente etmoidal, muy frecuente en niños (1,2). El lavado antral es de utilidad diagnóstica en pacientes inmumocomprometidos o de utilidad terapéutica en procesos confinados al seno maxilar. La ventana nasoantral fue en su época un manejo menos agresivo que el tradicional Caldwell-Luc. Los estudios de motilidad ciliar hicieron que cayera en desuso pues las cilias baten en dirección al ostium natural y por ende el drenaje mucoso a través de la ventana nasoantral no sería efectivo (1,2,6). Es útil en pacientes con disfunción ciliar o fibrosis quística, como procedimiento adicional a la antrostomía media (2).
La cirugía endoscópica en niños se popularizó una vez se demostró su utilidad en adultos y se diseñaron instrumentos apropiados (2,3,13,14,15,16). Sólo una baja proporción de los niños requieren cirugía endoscópica. El efecto negativo de la cirugía endoscopica en el crecimiento facial es discutido y no hay evidencias claras que soporten la creencia de que produce asimetría facial (13,17). La mayoría de los procedimientos se limitan al seno maxilar y al etmoides anterior, rara vez se requiere abordar el esfenoides o el frontal (1,2,13). Inicialmente se realizaban procedimientos más agresivos por lo que se volvió rutina someter al pequeño paciente a una cirugía de revisión o de limpieza a las 4 a 6 semanas del procedimiento inicial. La utilidad de ésta segunda cirugía es cada vez más cuestionada, pues no hay ningún estudio que soporte que incide directamente en el resultado, por lo que implica un sobrecosto y riesgo innecesarios (18,19,). Instrumentos como el microdebridador y las pinzas de corte verdadero permiten realizar procedimientos más conservadores, con énfasis en los reparos claves como el proceso uncinado y el complejo osteomeatal, preservando la mucosa y facilitando la cicatrización (2,13,14). La remoción inadecuada del proceso uncinado es la causa más frecuente de recurrencias. La preservación del cornete medio es esencial como reparo anatómico y para prevenir el desarrollo de patología a nivel del seno frontal (3). La antrostomía media debe ser conservadora(2), procurando dejar al menos el 50% de la circunferencia sana, es decir ampliándolo en un sólo sentido (anteroinferior) para evitar retracciones concéntricas que lleven a la estenosis.
Las técnicas endoscópicas y los instrumentos modernos han facilitado el manejo de otras patologías de nariz y senos paranasales pediátricas como la atresia de coanas uni o bilateral; las masas congénitas como encefaloceles, gliomas y quistes dermoides(20); los tumores como nasoangiofibroma, hemangiomas, rabdomiosarcomas, estesioneuroblastomas, entre otros.
Correspondencia: Diana Tobón C. Calle 19 Norte 5N-35 Consult 406. Centro Médico Clínica de Occidente. Cali, Colombia. Tel y fax 667 7666 y 667 7848. ditobon@telesat.com.co
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