Manejo multidisciplinario del carcinoma adenoide quístico, Caso clínico 

Paciente de sexo femenino, de 34 años de edad, natural y procedente de Bucaramanga, departamento de Santander (Colombia), ocupación; odontóloga.

Consulta al servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) en la ciudad de Bogotá por presentar cuadro de aproximadamente 3 años de evolución consistente en masa en lengua; hacía aproximadamente 2 años y medio había consultado a otra institución por presentar odinofagia, en donde se le realiza endoscopia sin toma de biopsia de vías digestivas altas, que reporta enfermedad de reflujo gastroesofágico, y es remitida a gastroenterología.

Posteriormente se da de alta y es remitida a medicina interna, donde se estudia y descarta patología tiroidea. Actualmente la paciente refiere xerostomía, disartria, otalgia izquierda, odinofagia y disfagia asociado a masa en lengua. Presenta reporte de tomografía en donde se describe una lesión expansiva en raíz y base de lengua izquierda sin adenomegalias (Imagen 1).

Al examen físico se evidencia masa a nivel sublingual izquierda, dolorosa a la palpación con desplazamiento lingual derecho, no adenomegalias palpables, movimientos linguales limitados por lesión, otalgia izquierda manifestada al realizar otoscopia, articulación temporomandibular sin alteración, apertura oral sin limitaciones (Imagen 2).

Con base a los anteriores hallazgos, se decide realizar biopsia incisional de masa. Informe de patología reporta carcinoma adenoide quístico, grado histológico 2 e invasión perineural. Basados en el reporte, se presenta caso en la junta de oncología en donde se plantea realizar cirugía conservadora, con posibilidad de hemiglosectomía, dependiendo de los hallazgos intraoperatorios y posterior radioterapia adyuvante.

Desafortunadamente, la paciente decide buscar otras opciones terapéuticas, por lo que regresa a su ciudad natal para realizarse un manejo con medicina homeopática. Sin embargo, después de 4 meses, la masa no presenta involución, por lo que decide regresar para realización de manejo quirúrgico y radioterapéutico en el HUSI, en la ciudad de Bogotá.

Para este momento la paciente presentaba hemiparesia lingual izquierda, además de mayor desviación lingual de la línea media. Se realiza tomografía control (Imagen 3), donde se observa crecimiento de la masa.

Se lleva caso a junta quirúrgica donde se decide el siguiente manejo:

1. Glosectomía total

2. Hemimandibulectomía izquierda

3. Biopsisas múltiples por congelación.

4. Traqueostomia trans y postoperatoria para protección de la vía aérea

5. Gastrostomía

6. Colgajo pediculado de pectoral mayor para reconstrucción de defecto de piso de la boca

7. Reconstrucción hemimandíbula izquierda con placa de reconstrucción mandibular e injertos autólogos y homólogos del banco de huesos y tejidos.

Técnica quirúrgica: Incisión submandibular izquierda con disección y protección de arteria, vena y nervio facial además de nervio hipogloso (Imagen 4).

Osteotomía parasinfisiaria y en ángulo mandibular y resección en bloque de lengua, piso bucal, glándula submaxilar, glándula sublingual y vaciamiento ganglionar suprahioideo izquierdo (Imagen 5 y 6).

Reconstrucción con injerto premoldeado de cresta ilíaca de banco de huesos y tejidos, fijación de injerto óseo con placa de reconstrucción mandibular de vitalium quirúrgico, sistema Luhr (Imagen 7).

Diseño de colgajo musculocutáneo pediculado de pectoral mayor para reconstrucción de lengua y piso de boca. (Imagen 8).

Disección y rotación de injerto musculocutáneo de pectoral mayor con traslado subcutáneo de injerto hasta piso de boca (Imagen 9).

Radioterapia postoperatoria con acelerador lineal en Centro Oncológico Javeriano (Imagen 10). Resultado postoperatorio a los 6 meses (Imagen 11).

En este periodo la paciente logra emisión de palabras comprensibles, con adecuada comunicación.

Conclusiones 

Ante la sospecha, por examen clínico, de un carcinoma adenoide quístico, se debe realizar ya sea una biopsia ACAF o incisional, ya que así se logra definir la celularidad del tumor y su grado histológico, así como la presencia de invasión perineural, todos datos importantes al momento de definir el plan terapéutico y el pronóstico.

El tratamiento del carcinoma adenoide quístico debe tener un enfoque multidisciplinario para lograr el mejor desenlace posible; en el presente caso entraron a participar especialidades como otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, cirugía de cabeza y cuello y oncología-radioterapia. El seguimiento debe ser cercano por lo menos en los 10 primeros años, dado la alta tendencia de este tumor a recidivar.

Referencias

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