Factores Pronósticos en el Carcinoma de Hipofaringe

Prognosis factors in hypopharynx carcinoma

E. Morera., MD*; A.Gómez, MD**;
R.Bernáldez, MD***; M.García Pallarés, MD****;
L. Lassaletta MD****; J.Gavilán, MD*****

* Médico Interno Residente, Servicio de O.R.L. Hospital Univer-sitario La Paz, Madrid, España.
** Médico Instructor, Servicio de O.R.L. Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
*** Jefe de la Sección de Cuello, Servicio de ORL. Hospital Universitario La Paz , Madrid, España.
**** Médico Adjunto, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
***** Jefe de Servicio, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Resumen

Realizamos un estudio retrospectivo sobre los factores relacionados con el control locorregional, la supervivencia específica y la supervivencia global en los pacientes intervenidos por carcinoma epidermoide de hipofaringe entre los años 1984 y 1998. Tras llevar a cabo el análisis estadístico univariante, la presencia de un estadio ganglionar N3 clínico, la afectación del esófago cervical, la histología ganglionar positiva, la radicalidad de la cirugía sobre el tumor primario y la necesidad de reconstrucciones complejas de la vía digestiva superior se mostraron como factores pronósticos. Después de realizar el análisis multivariante de los datos con significación estadística, sólo la infiltración del esófago cervical y la histología ganglionar positiva permanecieron como factores pronósticos independientes.

Palabras clave: Carcinoma de hipofaringe. Factores pronósticos. Cirugía.

Introducción

El cáncer de hipofaringe constituye entre el 12 y el 15% de los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, caracterizándose por ser uno de los que acarrea peor pronóstico, con una supervivencia global a cinco años de entre el 10 y el 35% según la serie (1-3).

Los factores que se relacionan con este mal pronóstico son su habitual presentación en estadios ya avanzados, su fuerte tendencia a la diseminación linfática y submucosa, la frecuente infiltración de las estructuras cervicales adyacentes y su alta asociación a metástasis a larga distancia (4-6). En los casos de buen control de la enfermedad mediante el tratamiento inicial, el mal estado general de los pacientes y la alta incidencia de segundos primarios hacen que la supervivencia global a cinco años se vea seriamente mermada (7, 8).

El tratamiento estándar del carcinoma de hipofaringe durante años ha sido la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria (3, 4, 9, 10 -12); la amplitud de la cirugía ha requerido en muchos casos la utilización de colgajos para el cierre de los defectos creados (13 -15). El mal pronóstico intrínseco a estas lesiones ha favorecido el desarrollo de tratamientos alternativos como la resección transoral con LASER CO2 (16) o de protocolos de conservación de órgano mediante la combinación de la quimioterapia y la radioterapia, con rescate quirúrgico (17 – 21), focalizando la estrategia terapéutica más hacia la calidad de vida que hacia la curación global, la cual prácticamente no ha evolucionado en los últimos treinta años.

El presente trabajo realiza una investigación de los factores pre, intra y postquirúrgicos que mostraron un valor pronóstico sobre el control locorregional, la supervivencia específica y la supervivencia global en los pacientes tratados por carcinoma de hipofaringe en nuestro servicio entre los años 1984 y 1998.

Pacientes y Métodos

115 pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de hipofaringe, recibieron tratamiento en el Servicio de ORL del Hospital Universitario La Paz durante el período de tiempo comprendido entre abril de 1984 y diciembre de 1998; en todos ellos la cirugía con intención curativa fue utilizada en el tratamiento inicial.

De los 115 pacientes 105 (91,3%) eran hombres y 10 (8,7%) mujeres; el rango de edad varió entre los 40 y 87 años, con una media de edad de 57,5 + 9,7 años. El 93,6% eran fumadores y el 86,2% bebedores habituales; el síntoma de presentación más frecuente fue la odinodisfagia (84,4%).

La localización más habitual del tumor fue el seno piriforme (79,2%), seguido de la pared posterior de la hipofaringe (15,1%) y de la región retrocricoidea (5,7%). El 10% de los pacientes presentaban una lesión incipiente (estadios I y II) en el momento del diagnóstico y el 90% se presentaron con un tumor avanzado (estadios III y IV); sólo un 38,5% de los pacientes tenía un estadio N0 en la exploración cervical.

El 85% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico mediante una técnica radical (laringuectomía total, faringolaringuectomía total o laringuectomía near-total); el 13% fue susceptible de tratamiento quirúrgico conservador (resección faríngea parcial o laringuectomía supraglótica) y en el 2% restante la cirugía fue suspendida al constatar en quirófano la inoperabilidad del tumor. El 55% de los pacientes recibió radioterapia postoperatoria como tratamiento complementario a la cirugía.

Realizamos una revisión de las historias clínicas, hojas de intervención quirúrgica e informes anatomopatológicos de los 115 pacientes operados por cáncer de hipofaringe en nuestro servicio, recogiendo información sobre 27 variables pre, intra y postquirúrgicas, completándose la recogida de datos en 109 (94,8%) de los 115 pacientes.

Se llevó a cabo un análisis de la supervivencia global, la supervivencia específica y el control locorregional utilizando el método de Kaplan-Meier. La comparación de estas variables con el resto de los factores estudiados se realizó utilizando el test de Log-Rank, considerando significación estadística para p < 0,05. Se realizó un análisis multivariante con regresión de Cox por pasos con los parámetros en los que se halló significación en el análisis univariante. Para el análisis stadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 8.0.

Resultados

La supervivencia global a cinco años de nuestros pacientes intervenidos por carcinoma de hipofaringe fue de un 22%; (Figura 1); la supervivencia específica (la supervivencia global corregida tras excluir a los pacientes fallecidos de causas ajenas a su tumor) fue de un 31% y el control locorregional (ausencia de recidiva por encima de las clavículas) a cinco años llegó a un 46% ( Figura 2).

Las causas de mortalidad fueron en primer lugar la recidiva locorregional (45,3%), le siguió la muerte por metástasis a distancia (24%), el desarrollo de un segundo primario (17,4%) y por último la muerte por causas no tumorales (12,3%) (Figura 3).

Figura 3. Causas de mortalidad.

Los factores que se relacionaron con un peor control locorregional de la enfermedad fueron el estadio ganglionar N3 clínico (p < 0,01), la afectación del esófago cervical (p < 0,01), la afectación histológica de dos o más ganglios por el tumor (p < 0,0001), la realización de una técnica quirúrgica radical sobre el tumor primario (p < 0,05) y la utilización de un colgajo para la reconstrucción del defecto quirúrgico o la necesidad de dejar un orostoma y esofagostoma postquirúrgicos (p < 0,05).

La supervivencia libre de la enfermedad se relacionó con los mismos factores que el control locorregional: el estadio N3 clínico (p < 0,01), la afectación del esófago cervical (p < 0,01), la histología ganglionar (p < 0,0001), la radicalidad de la cirugía sobre el tumor primario (p < 0,05) y la necesidad de reconstrucciones complejas de la hipofaringe (p < 0,05).

Los únicos factores que mantuvieron una relación estadísticamente significativa con la supervivencia global a cinco años fueron el estadio ganglionar N3 (p < 0,01), la infiltración esofágica (p < 0,05) y la invasión tumoral de dos o más ganglios cervicales (p < 0,001). La necesidad de reconstrucción con colgajos de la hipofaringe o de creación de orostoma y esofagostoma alcanzó un nivel estadístico cercano a la significación (p = 0,07).

Se realizó un análisis multivariante de regresión de Cox por pasos con las variables en las que se halló significación estadística, quedando como variables independientes la infiltración esofágica ( Figura 4), y la afectación histológica de dos o más ganglios, (Figura 5), tanto en el control locorregional, como en la supervivencia específica o en la supervivencia global.

Ninguno de los otros factores guardó relación estadísticamente significativa ni con el control locorregional, ni con la supervivencia libre de enfermedad, ni con la supervivencia global. Los estadios T y N clínicos, así como el estadio TNM global no mostraron valor predictivo sobre el pronóstico del paciente.

No encontramos relación estadísticamente significativa entre la localización del tumor en hipofaringe, el control locorregional y la supervivencia. El bajo número de tumores de pared posterior (16%) y retrocricoideos (5%) imposibilitaron un análisis estadístico adecuado.

La radioterapia postoperatoria no mejoró ninguno de estos parámetros en nuestros pacientes con lesiones de buen pronóstico (histología ganglionar negativa y esófago libre); ese mismo análisis no fue posible hacerlo en los pacientes de mal pronóstico porque la práctica totalidad de ellos recibieron tratamiento radioterápico coadyuvante.

Discusión

El carcinoma epidermoide de hipofaringe es uno de los tumores de peor pronóstico en el área de cabeza y cuello, con una supervivencia global a cinco años oscilante entre el 10 y el 35% según la serie (1-3). Esta supervivencia ha permanecido prácticamente igual en los últimos veinte años, a pesar de los avances experimentados en la cirugía y en la radioterapia, así como del descubrimiento de nuevos fármacos quimioterápicos para el tratamiento del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (3). Es de reseñar un aumento de su incidencia en el hombre europeo y una disminución en mujeres, atribuible a la desaparición del síndrome de Plummer-Vinson en el Norte de Europa (22).

La cirugía más radioterapia postquirúrgica ha sido el tratamiento estándar de este tipo de lesiones (3,4,9,10 -12). La radioterapia radical con cirugía de rescate ha sido también ensayada, pero esta estrategia terapéutica se ha asociado a una disminución significativa del control locorregional y de la supervivencia (4, 23, 24).

La adición de quimioterapia adyuvante con cisplatino y 5-fluoruracilo a los protocolos habituales de cirugía más radioterapia tampoco supuso una mejoría en la supervivencia de estos pacientes (2, 25), por lo que también fue desechada a principios de los años 90.

La aparición de los protocolos de conservación de órganos con utilización de quimioterapia de inducción más radioterapia, reservando la cirugía para aquellos pacientes con ausencia de respuesta a los fármacos quimioterápicos, cambió la estrategia del tratamiento de estos tumores, haciéndose más incapié en la calidad de vida de los pacientes (17 – 21) y pasando el aumento de la supervivencia global a ser un objetivo secundario.

La resección transoral con LASER CO2 de tumores seleccionados prosiguió por el mismo camino que los protocolos de conservación de órgano, dejando de lado los intentos de mejorar la supervivencia global, pero tratando de mejorar la calidad del tiempo restante de vida de los pacientes (16).

El mal pronóstico intrínseco a estas lesiones es debido a diversos factores, como su tendencia a la diseminación submucosa, su marcada linfofilia, su frecuente infiltración de estructuras cervicales adyacentes y su no infrecuente asociación a metástasis a larga distancia (4-6). La elevada asociación a tumores segundos primarios y el mal estado general de los pacientes, con una elevada mortalidad por enfermedades intercurrentes, da lugar a que a pesar de un buen control de la enfermedad primaria, la supervivencia global siga siendo baja (7, 8,16).

Los resultados encontrados en nuestro estudio confirman los hallazgos previos reflejados en la literatura. El fallo locorregional es la principal causa de mortalidad de los pacientes (44,3% de las muertes en nuestra serie) y los factores que tienen mayor influencia en dicho fallo son los que hacen referencia a la extensión del tumor primario, que en nuestro caso fueron la afectación esofágica, la necesidad de una cirugía radical y la necesidad de reconstrucción mediante colgajos complejos, así como los relacionados con la infiltración ganglionar cervical histológica (1, 4, 8, 26, 27).

Es importante destacar que, al igual que en otras series (3, 11, 28), el dato más predictivo en nuestro estudio fue la infiltración tumoral de dos o más ganglios en el análisis del vaciamiento por el patólogo. El estadio N clínico sólo mostró valor pronóstico en el caso de cuellos N3 y exclusivamente en el análisis univariante.

La ausencia de adenopatías palpables en la exploración inicial del paciente (estadio N0 clínico) no se asoció a un buen pronóstico, ya que un 33,4% de dichos pacientes presentaron posteriormente dos o más adenopatías afectadas en el estudio patológico.

No encontramos relación estadísticamente significativa entre el estadio T o la localización del tumor en hipofaringe y la extensión ganglionar; por todo ello el tratamiento electivo del cuello es fuertemente recomendado en todo paciente con carcinoma de hipofaringe, independientemente del estadiaje clínico del tumor y de su lugar de origen (3, 4, 8, 11, 28).

La extensión hacia el esfínter esofágico superior también se mostró como factor pronóstico independiente en el análisis estadístico de nuestro estudio. Un 12% de los pacientes de nuestra serie presentaron un tumor que en el momento de la exéresis quirúrgica llegaba a alcanzar la boca de Killiam; ello implica una lesión con fuerte tendencia a la diseminación submucosa y un peor control del límite inferior de la resección, siendo indicación de faringolaringuectomía con esofaguectomía total en algunos centros (8).

La afectación de zonas cada vez más bajas del tracto digestivo superior aumenta el riesgo de metástasis en cadenas ganglionares de infrecuente abordaje quirúrgico, como la retrofaríngea, la recurrencial o los ganglios mediastínicos. Un 80% de los pacientes con extensión esofágica de nuestra serie sufrió una recidiva locorregional de su lesión, y un 25% de este grupo desarrolló una metástasis a distancia al mismo tiempo, reflejando de esta forma lo previamente expuesto.

Sólo fue posible un rescate quirúrgico en cuatro de los 46 pacientes (8,7%) que sufrieron una recidiva locorregional, tasa concordante con lo encontrado en la literatura (1); en el resto de ellos el tratamiento tuvo una finalidad paliativa, bien por la irresecabilidad de la lesión, bien por su asociación a metástasis a distancia. Las metástasis a distancia afectaron a un 19,3% de los pacientes de nuestra serie, siendo los sitios de presentación el pulmón (84%) y el cerebro (16%) y apareciendo en un 34,6% de los casos asociadas a recidiva locorregional.

A diferencia de otras series (9, 29), ninguno de los factores investigados en este estudio se relacionó de manera estadísticamente significativa con la aparición de las metástasis; el tratamiento con la quimioterapia y la radioterapia paliativas logró supervivencias de hasta 20 meses en algunos de estos pacientes.

La aparición de un segundo primario tuvo lugar en 21 de los 109 pacientes (19,3%), lo cual se halla en concordancia con las cifras encontradas en la literatura (1, 8, 30, 31). Los lugares afectados con más frecuencia fueron el pulmón (38%), el esófago (19%) y la laringe (14,2%); el desarrollo de un segundo primario, a diferencia de otras series (1), si supuso un empeoramiento significativo del pronóstico, causando la muerte del paciente en 18 de los 21 casos (85,7%).

Por otra parte, cinco de los carcinomas de hipofaringe de esta serie (4,6%) fueron segundos tumores, cuatro en pacientes que habían tenido un cáncer de laringe y uno en un paciente con un carcinoma de amígdala previo; dos de estos cinco pacientes (40%) se hallaban vivos y libres de enfermedad a los cinco años de su cirugía, reflejando el hecho de que la existencia de una lesión anterior en el área de cabeza y cuello no empeora el pronóstico del carcinoma epidermoide de hipofaringe.

Por último, el mal estado general de los pacientes condicionó de manera fundamental el pronóstico de éstos, bien por el fallecimiento de siete de ellos (6,6%) en el período postoperatorio, bien por la muerte de seis (5,7%) por causas no tumorales en los primeros cinco años tras la cirugía.

Es indudable que la precaria salud de nuestros pacientes no sólo dificulta la realización de un tratamiento quirúrgico agresivo, sino que también condiciona un estado de inmunodeficiencia subclínica que interfiere con la curación de su patología tumoral. El tratamiento ideal del carcinoma de hipofaringe ha de ser en primer lugar agresivo hacia el tumor primario, en segundo lugar tolerable para un paciente con mal estado general global y en tercer lugar no interfiriente con la interrelación entre el sistema inmune del individuo y la neoplasia. La difícil combinación de estas tres cualidades proporciona al paciente las posibilidades máximas de curación de la enfermedad.

Abstract

A retrospective study was performed in our ENT Department on the prognostic factors related to locorregional control, specific survival and overall survival in patients operated for hypopharingeal squamous cell carcinoma between 1984 and 1998. N3 clinical neck, cervical esophagus infiltration, positive nodes on the pathologist report, radical surgery and the need of a complex reconstruction of the upper digestive tract were found to be related to prognosis in the univariant stadistical analysis. Cervical esophagus infiltration and positive nodes in the pathologist report were the only independent factors associated to prognosis after multivariate stitistical analysis.

Key Words: Hypopharingeal carcinoma. Prognostic factors. Surgery.

Correspondencia:
Eduardo Morera Serna.
c/ Argensola 24, 4º izq.
Madrid 28004
e_morera@hotmail.com

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