Factores Pronósticos en el Carcinoma de Hipofaringe

Prognosis factors in hypopharynx carcinoma

E. Morera., MD*; A.Gómez, MD**;
R.Bernáldez, MD***; M.García Pallarés, MD****;
L. Lassaletta MD****; J.Gavilán, MD*****

* Médico Interno Residente, Servicio de O.R.L. Hospital Univer-sitario La Paz, Madrid, España.
** Médico Instructor, Servicio de O.R.L. Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
*** Jefe de la Sección de Cuello, Servicio de ORL. Hospital Universitario La Paz , Madrid, España.
**** Médico Adjunto, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
***** Jefe de Servicio, Servicio de O.R.L. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Resumen

Realizamos un estudio retrospectivo sobre los factores relacionados con el control locorregional, la supervivencia específica y la supervivencia global en los pacientes intervenidos por carcinoma epidermoide de hipofaringe entre los años 1984 y 1998. Tras llevar a cabo el análisis estadístico univariante, la presencia de un estadio ganglionar N3 clínico, la afectación del esófago cervical, la histología ganglionar positiva, la radicalidad de la cirugía sobre el tumor primario y la necesidad de reconstrucciones complejas de la vía digestiva superior se mostraron como factores pronósticos. Después de realizar el análisis multivariante de los datos con significación estadística, sólo la infiltración del esófago cervical y la histología ganglionar positiva permanecieron como factores pronósticos independientes.

Palabras clave: Carcinoma de hipofaringe. Factores pronósticos. Cirugía.

Introducción

El cáncer de hipofaringe constituye entre el 12 y el 15% de los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, caracterizándose por ser uno de los que acarrea peor pronóstico, con una supervivencia global a cinco años de entre el 10 y el 35% según la serie (1-3).

Los factores que se relacionan con este mal pronóstico son su habitual presentación en estadios ya avanzados, su fuerte tendencia a la diseminación linfática y submucosa, la frecuente infiltración de las estructuras cervicales adyacentes y su alta asociación a metástasis a larga distancia (4-6). En los casos de buen control de la enfermedad mediante el tratamiento inicial, el mal estado general de los pacientes y la alta incidencia de segundos primarios hacen que la supervivencia global a cinco años se vea seriamente mermada (7, 8).

El tratamiento estándar del carcinoma de hipofaringe durante años ha sido la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria (3, 4, 9, 10 -12); la amplitud de la cirugía ha requerido en muchos casos la utilización de colgajos para el cierre de los defectos creados (13 -15). El mal pronóstico intrínseco a estas lesiones ha favorecido el desarrollo de tratamientos alternativos como la resección transoral con LASER CO2 (16) o de protocolos de conservación de órgano mediante la combinación de la quimioterapia y la radioterapia, con rescate quirúrgico (17 – 21), focalizando la estrategia terapéutica más hacia la calidad de vida que hacia la curación global, la cual prácticamente no ha evolucionado en los últimos treinta años.

El presente trabajo realiza una investigación de los factores pre, intra y postquirúrgicos que mostraron un valor pronóstico sobre el control locorregional, la supervivencia específica y la supervivencia global en los pacientes tratados por carcinoma de hipofaringe en nuestro servicio entre los años 1984 y 1998.

Pacientes y Métodos

115 pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de hipofaringe, recibieron tratamiento en el Servicio de ORL del Hospital Universitario La Paz durante el período de tiempo comprendido entre abril de 1984 y diciembre de 1998; en todos ellos la cirugía con intención curativa fue utilizada en el tratamiento inicial.

De los 115 pacientes 105 (91,3%) eran hombres y 10 (8,7%) mujeres; el rango de edad varió entre los 40 y 87 años, con una media de edad de 57,5 + 9,7 años. El 93,6% eran fumadores y el 86,2% bebedores habituales; el síntoma de presentación más frecuente fue la odinodisfagia (84,4%).

La localización más habitual del tumor fue el seno piriforme (79,2%), seguido de la pared posterior de la hipofaringe (15,1%) y de la región retrocricoidea (5,7%). El 10% de los pacientes presentaban una lesión incipiente (estadios I y II) en el momento del diagnóstico y el 90% se presentaron con un tumor avanzado (estadios III y IV); sólo un 38,5% de los pacientes tenía un estadio N0 en la exploración cervical.

El 85% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico mediante una técnica radical (laringuectomía total, faringolaringuectomía total o laringuectomía near-total); el 13% fue susceptible de tratamiento quirúrgico conservador (resección faríngea parcial o laringuectomía supraglótica) y en el 2% restante la cirugía fue suspendida al constatar en quirófano la inoperabilidad del tumor. El 55% de los pacientes recibió radioterapia postoperatoria como tratamiento complementario a la cirugía.

Realizamos una revisión de las historias clínicas, hojas de intervención quirúrgica e informes anatomopatológicos de los 115 pacientes operados por cáncer de hipofaringe en nuestro servicio, recogiendo información sobre 27 variables pre, intra y postquirúrgicas, completándose la recogida de datos en 109 (94,8%) de los 115 pacientes.

Se llevó a cabo un análisis de la supervivencia global, la supervivencia específica y el control locorregional utilizando el método de Kaplan-Meier. La comparación de estas variables con el resto de los factores estudiados se realizó utilizando el test de Log-Rank, considerando significación estadística para p < 0,05. Se realizó un análisis multivariante con regresión de Cox por pasos con los parámetros en los que se halló significación en el análisis univariante. Para el análisis stadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 8.0.

Resultados

La supervivencia global a cinco años de nuestros pacientes intervenidos por carcinoma de hipofaringe fue de un 22%; (Figura 1); la supervivencia específica (la supervivencia global corregida tras excluir a los pacientes fallecidos de causas ajenas a su tumor) fue de un 31% y el control locorregional (ausencia de recidiva por encima de las clavículas) a cinco años llegó a un 46% ( Figura 2).   

Supervivencia globalFigura 1 Supervivencia global.  

Control locorregionalFigura 2. Control locorregional.  

Las causas de mortalidad fueron en primer lugar la recidiva locorregional (45,3%), le siguió la muerte por metástasis a distancia (24%), el desarrollo de un segundo primario (17,4%) y por último la muerte por causas no tumorales (12,3%) (Figura 3).

Causas de mortalidad

Figura 3. Causas de mortalidad.

Los factores que se relacionaron con un peor control locorregional de la enfermedad fueron el estadio ganglionar N3 clínico (p < 0,01), la afectación del esófago cervical (p < 0,01), la afectación histológica de dos o más ganglios por el tumor (p < 0,0001), la realización de una técnica quirúrgica radical sobre el tumor primario (p < 0,05) y la utilización de un colgajo para la reconstrucción del defecto quirúrgico o la necesidad de dejar un orostoma y esofagostoma postquirúrgicos (p < 0,05).

La supervivencia libre de la enfermedad se relacionó con los mismos factores que el control locorregional: el estadio N3 clínico (p < 0,01), la afectación del esófago cervical (p < 0,01), la histología ganglionar (p < 0,0001), la radicalidad de la cirugía sobre el tumor primario (p < 0,05) y la necesidad de reconstrucciones complejas de la hipofaringe (p < 0,05).

Los únicos factores que mantuvieron una relación estadísticamente significativa con la supervivencia global a cinco años fueron el estadio ganglionar N3 (p < 0,01), la infiltración esofágica (p < 0,05) y la invasión tumoral de dos o más ganglios cervicales (p < 0,001). La necesidad de reconstrucción con colgajos de la hipofaringe o de creación de orostoma y esofagostoma alcanzó un nivel estadístico cercano a la significación (p = 0,07).

Se realizó un análisis multivariante de regresión de Cox por pasos con las variables en las que se halló significación estadística, quedando como variables independientes la infiltración esofágica ( Figura 4), y la afectación histológica de dos o más ganglios, (Figura 5), tanto en el control locorregional, como en la supervivencia específica o en la supervivencia global.

Supervivencia globalFigura 4. Supervivencia global versus afectación ganclionar 

Supervivencia globalFigura 5. Supervivencia global versus infiltración esofágica.   

Ninguno de los otros factores guardó relación estadísticamente significativa ni con el control locorregional, ni con la supervivencia libre de enfermedad, ni con la supervivencia global. Los estadios T y N clínicos, así como el estadio TNM global no mostraron valor predictivo sobre el pronóstico del paciente.

No encontramos relación estadísticamente significativa entre la localización del tumor en hipofaringe, el control locorregional y la supervivencia. El bajo número de tumores de pared posterior (16%) y retrocricoideos (5%) imposibilitaron un análisis estadístico adecuado.

La radioterapia postoperatoria no mejoró ninguno de estos parámetros en nuestros pacientes con lesiones de buen pronóstico (histología ganglionar negativa y esófago libre); ese mismo análisis no fue posible hacerlo en los pacientes de mal pronóstico porque la práctica totalidad de ellos recibieron tratamiento radioterápico coadyuvante.

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