Colgajo miofacial del músculo temporal

Presentación de casos clínicos

*J. Enrique Estellés Ferriol; Marta Arroyo Domingo; María José Ferrer
Ramírez; Médico adjunto,**Marina Carrasco Llatas; Celia López Mollá;
Residente,***Ramón López Martínez; Jefe de servicio, Servicio de
otorrinolaringología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España.

Resumen

El tratamiento quirúrgico de los tumores de cavidad oral y seno maxilar precisa una reconstrucción del defecto. Es preferible realizarla en un solo tiempo quirúrgico para disminuir la morbilidad del paciente y el costo sanitario. Presentamos nuestros resultados tras la reconstrucción de defectos después demaxilectomía total o parcial con el colgajo miofascial del músculo temporal en 22 pacientes. Discutimos sobre las ventajas de este colgajo frente a otros actualmente utilizados.

Palabras clave: miofacial, colgajo músculo temporal

Introducción

El tratamiento quirúrgico del cáncer en la zona de cabeza y cuello ha mejorado notablemente con los avances en las técnicas de reconstrucción. Con un conocimiento exhaustivo de la anatomía de los colgajos y sus aplicaciones se puede ser más agresivo en la resección del tumor manteniendo intactas las posibilidades de un cierre primario del defecto y una rehabilitación temprana.

El colgajo miofacial del músculo temporal fue descrito por primera vez por Golovine (1) para la reconstrucción tras la exenteración orbitaria como colgajo pediculado de relleno del espacio muerto. Bakamijian y Souther (2) describieron su utilidad en la reparación de defectos orbitomaxilares y Brockbannk (3) en la reconstrucción del suelo de boca. Otros autores como Koranda, Shagets, Huttenbrink y Colmenero, lo han usado para el cierre de defectos en cavidad oral, faringe y maxilofaciales (4-7).

Gracias a su proximidad anatómica a la región mediofacial y a su fácil transferencia, este colgajo se convierte en una excelente elección para la reconstrucción tras la exéresis de tumores en estas regiones con muchas ventajas frente a otros actualmente utilizados.

Nosotros hemos utilizado este colgajo en 22 pacientes. 16 con tumores en paladar duro/ encía superior y seis en seno maxilar. En el presente artículo describimos nuestra casuística y resultados.

Material y métodos

A 22 pacientes con defectos maxilofaciales tras la exéresis quirúrgica de carcinomas, se les reconstruyó su defecto con el colgajo miofacial del temporal en un solo tiempo quirúrgico (Tabla 1). 16 pacientes tenían el tumor en el paladar duro/ encía superior y seis en seno maxilar. En seis casos la anatomía patológica definitiva fue carcinoma adenoide quístico, en un caso fue tumor mixto maligno, un carcinoma indiferenciado, uno con metástasis única por hipernefroma y 14 de carcinoma epidermoide.

TABLA 1
Pacientes a quienes se realizó reconstrucción con el colgajo miofacial del temporal

La anatomía y técnica quirúrgica del colgajo miofacial del temporal ha sido bien documentada (3, 4, 6, 8). El músculo se inserta en la línea temporal superior y fosa temporal y desciende en profundidad al arco cigomático hasta la apófisis coronoides y cara anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Figura 1).

Figura 1. Anatomía del músculo temporal.
B:Apófisis coronoides, C:Cóndilo mandibular, D:Cigoma,
E:Carótida externa, F:Arteria temporal superficial (no imprescindible),
G:Arteria maxilar, H:Arteria temporal profunda (imprescindible).

Tiene un tamaño sagital de 9-10 cm y se extiende 10-12 cm desde la apófisis coronoides a la cresta temporal superior. El grosor es de 0.5 cm en la línea temporal y de 1.5 cm en el arco cigomático. La irrigación proviene de las ramas temporales profundas de la arteria maxilar que llegan en la profundidad del músculo, en contacto estrecho con el hueso de la fosa temporal. El despegamiento subperióstico del colgajo es esencial para evitar daño al pedículo vascular. Estos vasos se ramifican de tal forma que permiten la disección del músculo coronalmente en un segmento anterior y otro posterior. También recibe una irrigación suplementaria de la arteria temporal superficial vía la arteria temporal media que penetra a través de la fascia temporal. Esta arteria no es necesaria para la supervivencia del colgajo.

Generalmente, el colgajo se realiza con una incisión hemicoronal en profundidad a la fascia temporal. Según Abdul-Hassan y colaboradores (8), el colgajo de scalp incluye la piel, tejido celular subcutáneo, galea, fasciatemporoparietal y fascia innominada. Las ramas temporal y frontal del nervio facial son incluidas en este colgajo de scalp.

La elevación del periostio se realiza en continuidad con el colgajo miofacial en toda la fosa temporal, manteniéndose en estrecho contacto con el hueso para preservar los vasos. La fascia temporal se libera de sus inserciones cigomáticas y se realiza un despegamiento subperióstico sobre el arco. Esto incrementa el arco de rotación del colgajo, especialmente en la reconstrucción de la cavidad oral, disminuyendo la posibilidad de estrangulación del pedículo.

Seccionando la apófisis coronoides, el colgajo asciende como una isla, con lo que se incrementa el arco de rotación y la longitud del colgajo que frecuentemente es necesario para la reconstrucción intraoral.

Si es necesario, el colgajo puede dividirse en una porción anterior y otra posterior, la anterior se usará para la reconstrucción y la posterior se colocará anteriormente para rellenar el defecto.

Para la reconstrucción intraoral se crea un túnel en la fosa infratemporal y el colgajo es guiado con dos suturas de seda. Previamente a la cirugía es necesario extraer los molares superiores e inferiores del lado del colgajo. El cigoma es reinsertado como un injerto óseo y el sitio donante es cerrado en dos líneas.

Resultados

En ningún caso se produjo la necrosis total del colgajo. En cuatro casos existió una dehiscencia de sutura por necrosis parcial que cicatrizó por segunda intención. En los restantes 19 casos existió un cierre primario del defecto. Los resultados funcionales son excelentes así como los estéticos. La mucosa epiteliza rápidamente sobre la fascia y resulta muy dificil diferenciarla del resto de la mucosa de la cavidad oral (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Imagenes de TAC donde se observa la reconstruccion del seno maxilar y el paladar.

Figura 5. Imagen del paladar reconstruido. La fecha señala la zona de unión del colgajo miofacial con el hemipaladar

Las complicaciones halladas en nuestros pacientes fueron siete paresias del ramo frontal del facial, de las cuales cuatro fueron definitivas.

En cuanto a la supervivencia de los pacientes, 10 están sanos tras uno a cinco años de seguimiento. 12 éxitus: dos por recidivas locales y metástasis por cilindromas, cuatro por metástasis ganglionares y seis por metástasis a distancia.

Discusión

La capacidad del cirujano oral y maxilofacial para realizar colgajos con éxito, ha permitido la realización de intervenciones más agresivas que han hecho posible un mejor control del cáncer, pues la reconstrucción tras la resección es frecuente y necesaria. Muchos y diferentes procedimientos son útiles para este fin. Los colgajos musculocutáneos, como el del pectoral mayor y trapecio, basados en un pedículo vascular dominante que nutre la piel suprayacente a través de las ramas profundas musculocutáneas, son seguros y versátiles; al ser técnicamente fáciles de realizar los hace muy atractivos para una amplia variedad de reconstrucciones. Sus desventajas son la morbilidad en el sitio donante, el excesivo abombamiento del colgajo y la distancia al defecto por lo que se requieren cambios posicionales y amplias disecciones sobre pecho, cuello y cara.

Los colgajos libres microvasculares transferidos a la región maxilofacial son actualmente utilizados para corregir un gran número de defectos tras resecciones tumorales, pero este tipo de cirugía es prolongada, requiere de técnicas microquirúrgicas y frecuentemente se necesita de dos equipos quirúrgicos. Sus ventajas son el gran número de diferentes colgajos, la transferencia de tejidos simples o compuestos y la gran cantidad de tejido que puede ser transferido. Sus desventajas son la morbilidad funcional y cosmética en el sitio donante y la necesidad de técnicas sofisticadas de anastomosis microvascular.

Nosotros creemos que el colgajo miofacial es más sencillo de manejar que los colgajos musculocutáneos o microvasculares libres y seguros por su gran vascularización. Este colgajo tiene unas ventajas: es delgado, flexible y sin el tejido celular subcutáneo de los colgajos musculocutáneos. La fascia en contacto con la cavidad oral epiteliza en tres semanas y lo hace resistente a la acción proteolítica de la saliva (9). El colgajo es capaz de soportar injertos de piel y de nutrir injertos óseos.

El músculo puede ser pediculado solamente en las arterias temporales profundas después de su salida de la fosa temporal seccionando el arco cigomático y la apófisis coronoides; estas maniobras aumentan la morbilidad del colgajo pero también el arco de rotación.

La proximidad de la cavidad oral, el cuello, orofaringe y paladar, el tercio medio de la cara, la órbita y base del cráneo, así como la seguridad del pedículo vascular, hacen al colgajo miofacial del temporal muy útil para la reconstrucción en un tiempo en estas localizaciones. El colgajo se obtiene rápidamente, se localiza próximo al campo operatorio y no necesita cambios posicionales.

El sitio donante se cierra primariamente y el déficit funcional es aceptable. La secuela estética se limita a una depresión en la fosa temporal que está cubierta por el pelo. La necrosis del colgajo es rara y las complicaciones tales como la parálisis facial y la incompetencia velofaríngea, pueden disminuirse si se cuidan los detalles técnicos. La fisioterapia masticatoria disminuirá la posibilidad de la caída de la boca.

Abstract

Surgical treatment of intraoral and maxillary sinus carcinomas requires a reconstructution of the defect. It is better to do it in one time in order to decrease the morbidity forthe patient and the sanitary cost. We present our results of the reconstructions after total or partial maxillectomy using the temporalis muscle flap in 22 patients. We argue the advantages over other flaps actually used.

Key words: myofascial flap, temporalis muscle flap.

Correspondencia: Dr. J. Enrique Estellés Ferriol. Servicio de ORL Hospital Dr. Peset. Av. Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia, España.

Bibliografía

1. Golovine SS. Procédé de cloture plastique de l´orbite aprés l´exentération. Arch Ophthalmol 1898; 18: 679 -680.
2. Bakamjian VY; Souther SG. Use of temporalis muscle flap for reconstruction after orbitomaxilary resections for cancer. Plast Reconstr Surg 1975; 56:171-177.
3. Bradley P, Brockbank J. The temporalis muscle flap in oral reconstruction. J Maxillofac Surg 1981; 9: 139 -145.
4. Koranda FC, McMahon MF, Jernstrom VR. The temporalis muscle flap for intraoral reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113:740-743.
5. Shagets MJ, Panje WR, Shore CJ. Use of temporalis muscle flap in complicated defects of the head and face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112:60-65.
6. Huttenbrink KB. Temporalis muscle flap: an alternative in oropharyngeal reconstruction. Laryngoscope 1986; 96:1034-1038.
7. Colmenero C, Martorell V, Colmenero B, Sierra I. Temporalis myofascial flap for maxillofacial reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49:1067-1073.
8. Abdul-Hassan HS; Von Drasek Ascher G; Acland RD. Surgical anatomy and blood supply of the facial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 1986; 77:17.
9. Cheung LK. An animal model for maxillary reconstruction using a temporalis muscle lap. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:1439-1445.