Vértigo Posicional Benigno y Desequilibrio de la Vejez, Tratamiento

Tratamiento

Dentro de las herramientas terapéuticas del VPB se encuentran las maniobras de reposición canalicular, los ejercicios de habituación para desarrollar en la casa, los supresores vestibulares y la ablación quirúrgica de la función del canal semicircular posterior.

Al evaluar cualquier forma de terapia, debemos tener en cuenta que este problema es casi siempre autolimitado y muchos casos se resuelven espontáneamente en el tiempo, sin intervención alguna.

Maniobras de reposición canalicular:

El objetivo de esta terapia es remover los detritus flotantes de los canales semicirculares, llevándolos al vestíbulo donde no generan síntomas. Las dos maniobras más utilizadas son la de Epley, siguiendo una progresión de 360o en forma de barbecue (11, 12) (Figura 4), y la de Semont con movimientos súbitos a derecha e izquierda según el laberinto comprometido.

Los resultados en múltiples estudios han sido relativamente similares y que la tolerabilidad por parte del paciente ha sido mucho mayor con la maniobra Epley, nuestro grupo otológico la ha adoptado como la de elección. Iniciamos la maniobra sin sedación en el día de la visita inicial valiéndonos de la ayuda de un vibrador óseo en la mastoides, lo cual permite una mayor movilidad de los detritus en la endolinfa.

Repetimos la maniobra con intervalos de 48 a 72 horas hasta que el nistagmus y los síntomas desaparezcan. Durante la primera semana se le recomienda al paciente el reposo relativo o incluso el uso de un cuello ortopédico.

Figura 4. Maniobra de reposición canalicular para el lado derecho según técnica de Epley. A. Paciente sentado mirando al examinador, con la cabeza girada a la derecha. B. El paciente es llevado a la posición supina con la cabeza descolgada con relación a la camilla. C. El examinador acomoda sus manos sosteniendo la cabeza del paciente. D. La cabeza es rotada hacia la izquierda de forma rápida y súbita. E. El paciente gira su cuerpo hacia la izquierda, llevando la mirada hacia el piso. Se retorna finalmente a la posición inicial pero con la cabeza girada hacia la izquierda. Cada posición debe ser mantenida por un mínimo de 20 segundos.

Ejercicios de habituación:

Existen varios esquemas propuestos. Los ejercicios de Brandt – Daroff buscan la movilización y dispersión de los detritus con ejercicios caseros repetidos. Dados los síntomas y la necesidad de muchos días de tratamiento, hoy en día no son considerados como tratamiento único, siendo de gran utilidad como complemento a las maniobras de reposición.

Supresores vestibulares:

Dado que son de dudosa efectividad y que por el contrario interfieren con el proceso de compensación y habituación central, no deben ser utilizados.

Tratamiento quirúrgico:

Aunque en nuestra práctica no hemos tenido la necesidad de utilizar este recurso, se considera que el 1% de los casos bien diagnosticados y manejados, puede requerir del tratamiento quirúrgico del canal semicircular posterior.

Existen dos procedimientos utilizados:

1. Sección del nervio ampular posterior: descrita por R.Gacek; se realiza por vía transcanal fresando el borde postero-inferior de la ventana redonda hasta identificar el canal singular y el nervio en su interior es destruido. Requiere de gran experiencia y la posibilidad de hipoacusia neurosensorial es alta (13).

2. Oclusión del canal semicircular posterior: desarrollada por L.Parnes; se basa en la identificación del canal semicircular posterior a través de una mastoidectomía simple, exponiendo el laberinto membranoso y ocluyendo la luz del canal con fragmentos óseos, pegante de fibrina o periostio. Si bien tiene un riesgo cercano al 15% de hipoacusia neurosensorial, es el tratamiento de elección para esta entidad (14).

Conclusiones

En la práctica se ha podido observar que con un adecuado diagnóstico, que no requiere de estudios extensos y costosos, se puede realizar un enfoque terapéutico que logra el 90% de curación con las maniobras de reposición canalicular como tratamiento único, y del 100% cuando se utilizan ejercicios de habituación asociados (15).

Si bien no es inusual encontrar una leve reaparición de los síntomas, en los meses siguientes no se han practicado tratamientos quirúrgicos a los pacientes.

Desequilibrio de la edad

En ninguna circunstancia de la práctica otológica, puede ser tan difícil diferenciar un paciente sano de un verdadero trastorno, como en el examen de los pacientes ancianos. La pérdida celular gradual en los núcleos motores y sensitivos del cerebro, es usualmente un proceso sutil que se acompaña de un deterioro progresivo de las funciones cognoscitivas y de memoria en la población anciana, considerándose como un proceso normal del envejecimiento.

La pérdida de la conducción somato-sensorial se correlaciona con la edad y tiene una repercusión directa en la postura. La función vestíbulo-ocular declina con la edad, proceso compensado de cierta manera por el sistema nervioso central.

Clínicamente el paciente puede consultar por una variedad de síntomas: vértigo, desvanecimiento o desequilibrio con la marcha y los movimientos. Cualquiera de estas manifestaciones puede terminar en caídas, uno de los principales problemas de la senectud dada la alta incidencia de osteoporosis y fracturas secundarias.

El vértigo definido como la sensación de movimiento rotacional o lineal estando en reposo, sugiere un problema del sistema vestibular cuya causa suele ser la canalitiasis. Otras causas incluyen la neuronitis vestibular y la enfermedad de Menière.

El desvanecimiento de mayor dificultad para la interpretación clínica, es descrito por el paciente como la pérdida de consciencia parcial o temporal asociado a acufenos bilaterales, palidez, visión borrosa y sudoración. Por lo general, estos síntomas indican alteración cardiovascular o en ocaciones del sistema autonómico.

Usualmente se desencadenan en posiciones gatillo, dolor, emociones fuertes, ejercicio o cualquier estímulo físico intenso. Dentro de las causas más frecuentes se cuentan la hipotensión ortostática, la alteración de la función vasovagal, la hiperreflexia carotídea y las arritmias.

Pacientes Ancianos

El desequilibrio relacionado con la postura y el movimiento, usualmente no se asocia a sensaciones anormales de movimiento o síntomas en la cabeza y es tal vez el problema más frecuente en los pacientes ancianos.

En los hombres es caracterizada por una leve anteroflexión del tronco superior con flexión de codos y rodillas, aumento del polígono de sustentación y marcha basculante. En las mujeres el polígono tiende a ser angosto y los pasos cortos y balanceados.

Los giros corporales se hacen en bloque y típicamente hay dificultad para iniciar el primer paso. La marcha en tandem es imposible.

Este tipo de sintomatología es, hasta cierto punto, normal con la edad y de relativamente poca significancia diagnóstica, sin embargo puede corresponder también a neuropatías periféricas, ototoxicidad o pérdidas visuales y/o neurosensoriales; puede verse de forma severa en pacientes con insuficiencia vascular cerebral o en infartos cerebrales previos (16).

Enfoque Diagnóstico

En el paciente anciano se debe realizar un detallado examen otoneurológico, asociado a la valoración por el médico geriatra o internista y el neurólogo. Una vez descartados los problemas cardiovasculares, metabólicos y neurológicos, la electronistagmografía es fundamental en la evaluación del sistema vestibular encontrándose por lo general hiporreflexia calórica, dismetría en las sacadas oculares, rastreo pendular y una respuesta disminuida a estímulos rotacionales.

La resonancia nuclear magnética cerebral, además de descartar patología estructural central, revela atrofia generalizada, crecimiento ventricular, leucoencefalopatía subcortical o atrofia de la línea media cerebral.

Tratamiento

El inicio o adecuación de una terapia física con ejercicios de estiramiento muscular es importante en el proceso de mejoramiento del balance y la postura, reduciendo el número de caídas y accidentes. Es necesario eliminar los factores de riesgo en el hogar que dificulten la movilización del paciente, medida ésta acompañada de un escrupuloso y limitado uso de medicamentos sedantes (17).

Abstract

The vestibular alterations that develop during the old age are relatively frequent, and are specially related to the changes originating from the vestibular, somatosensory and visual systems, and even from the SNC itself. Benign positional vertigo, as well as visual vertigo, are illnesses that limit and hinder every day’s activities. It’s presentation is relatively frequent, and demands an adequate therapeutic approach for it’s resolution.

Key Words: benign positional vertigo, visual vertigo, old age.

Correspondencia: Dr Martín Fernández, Unidad de Otología, Clínica de Marly. Bogotá, Colombia.

Bibliografía

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• 14. Parnes L. Posterior semicircular canal occlusion for benign paroxysmal positional vertigo. En : Brackmann D, Shelton C, Arriaga M : Otologic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1994.

Referencias

• 15. Santamaria S, Mora F. Eficacia de las maniobras de reposicion canalicular en el tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello 2000; 28 :227..
• 16. Domínguez R, Bronstein A. Assessment of unexplained falla and gait unsteadiness: the impact of age. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33 :637.
• 17. Baloh R. Disequilibrium of aging. En : Baloh R : Dizziness, Hearing loss and Tinnitus. Philadelphia: FA Davis Company, 1998.