Uso de espaciadores para prevenir adherencias post-operatorias del meato medio

Aderito De Sousa F, MD*, Livia Inciarte F., MD**, Ibelis Valles de Atencio., MD***
* Otorrinolaringólogo. Director del Fellow en Endoscopia Rinosinusal. Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela.
** Otorrinolaringóloga. Cursante del Fellow en Endoscopia Rinosinusal (Julio 2000-Junio 2001). Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela.
** Otorrinolaringólogo. Cursante del Fellow en Endoscopia Rinosinusal (Julio 99-Junio 2000). Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

Resumen

El cuidado en el tratamiento quirúrgico de la mucosa nasal durante la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales, es considerado un factor importante en la prevención de adherencias cicatriciales y sinequias post-operatorias del meato medio, ya que alteran el drenaje y clearence mucociliar de los senos tributarios al complejo ostio-meatal, ocasionando sinusitis obstructiva post-operatoria. La clave para prevenir las adherencias y sinequias post-operatorias es evitar y/o reducir la formación de cicatriz entre la pared lateral nasal y el cornete medio. Para prevenir tal situación, se han propuesto una variedad de espaciadores y stents. Sin embargo, la aspiración y el retiro endoscópico meticuloso y progresivo de material fibrinoide y costroso, y la instilación frecuente y periódica de solución salina, minimizan la formación de sinequias. Los cuidados pre-operatorios, la técnica intra-operatoria utilizada y los cuidados endoscópicos post-operatorios, son todos los elementos del tratamiento integral de la sinusitis crónica quirúrgica y de la prevención de adherencias y sinequias post-operatorias indeseables del meato medio.

Palabras clave: adherencias de meato medio, sinequias, espaciadores, cirugía funcional endoscópica, senos paranasales

Introducción

La importancia del cuidado y tratamiento quirúrgico de la mucosa nasal durante la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales, se ha descrito bien para prevenir la formación de las sinequias postoperatorias. La formación de la cicatriz obstructiva postoperatoria es el resultado de la creación de contraponer superficies desprovistas de cubierta epitelial durante la cirugía rinosinusal. Sí se producen sinequias o bloqueos cicatriciales del meato medio, el drenaje de las cavidades sinusales tributarias a este sistema y el clearence mucociliar, se verán alterados ocasionándose una sinusitis post-operatoria (1).

Las variaciones anatómicas en el cornete medio pueden estrechar la ventilación y el drenaje del meato medio y predisponer significativamente al bloqueo cicatricial post-operatorio en pacientes sometidos a una etmoidectomía y/o antrotomía maxilar supraturbinal. Tales configuraciones del cornete medio incluyen la neumatización de este cornete o concha bullosa, la hipertrofia mucosa, la hipertrofia ósea, la curvatura paradójica de la lámina recurvata de este cornete, que ocasionan una proximidad íntima a la pared lateral nasal (2).

Prevención de sinequias post-operatorias

La técnica quirúrgica utilizada durante la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales y el trato que se le da a la mucosa nasal, son importantes en la prevención de las sinequias y el bloqueo cicatricial del meato medio. La disección y el desprendimiento excesivo de mucosa, el debridamiento insuficiente, la regularización incompleta de la mucosa y fragmentos óseos y el retiro precoz de costras, pueden llevar a la formación de tejido de la granulación con la subsecuente formación de cicatriz y sinequias (3). La clave para prevenir las sinequias postoperatorias durante la intervención, radica en tratar meticulosamente la mucosa. El desprendimiento agresivo de mucosa y la creación de superficies opuestas crudas o desprovistas de cubierta epitelial debe evitarse en la medida de lo posible, como también se recomienda hacer una debridación cuidadosa y meticulosa de los fragmentos irregulares de mucosa y hueso, así como de los coágulos de sangre subyacentes al cornete medio. El uso prudente del microdebrider y de pinzas de agarre cortantes, minimiza la formación del sinequias debido a la precisión que poseen en el momento de la regularización de la superficie operatoria.

Sin embargo, existen varias propuestas para evitar el colapso del cornete medio sobre la pared lateral nasal y la subsecuente formación de cicatriz obstructiva del meato medio, a través de espaciadores, spacers o stents. Estos espaciadores pueden ser elaborados por el mismo cirujano con material reabsorbible (Gelfoam®, Gelfilm®, Helistat®), con material no reabsorbible (esponja expansible de alcohol polivinilo -Merocel®, Expandacel®-, esponja de poliuretano hidrofílico – HidroCell®-, Stents de Silactic – SinuSpacer™ Turbinate stent, Rains Frontal Sinus stent®, Fronto-Meatal stent®-) (Figura 1); que pueden ser adquiridos ya desarrollados por algunas firmas comerciales (Richards™, Xomed™, Merocel™).

Figura 1. Espaciadores de material no reabsorbible A). Esponjas expansibles de diferentes tamaños y formas, de alcohol polivinilo (Merocel®, Expandacel®). B). Esponjas no expansibles de diferentes tamaños y formas, de poliuretano hidrofílico (HidroCell®). C). Stents de Silactic, en la parte superior Turbinate stent y en la parte inferior SinuSpacer™). D). Rains Frontal Sinus stent®

El Gelfilm® es una lámina reabsorbible rígida que al ser enrollada y colocada en el meato medio impide que se contacte y pliegue definitivamente el cornete medio sobre la pared lateral nasal (Figura 2).

Figura 2. Una lámina de Gelfilm® enrollada, se inserta entre el cornete medio y la pared lateral nasal, en el área correspondiente al meato medio.

De igual manera hemos utilizado con resultados bastante buenos como espaciadores, láminas de esponja de gelatina absorbible, plegada, de celulosa oxidada, (Gelfoam®), o de esponja microfibrilar de colágeno (Helistat®), previa colocación de un ungüento antibiótico en la cavidad sinusal operada (Bactroban®, Bacitracina®). Estos últimos elementos contribuyen a la hemostasia local en el caso de sangrado en capa, o en alguna de las superficies operatorias.

Es importante señalar que al colocarse estos espaciadores se debe tener la precaución de posicionarlos de manera estable, ya que los mismos pueden, inadvertidamente, desplazarse o dislocarse fuera del espacio correspondiente al meato medio. En los casos en que el espaciador no se posicione de manera estable, se ha descrito la posibilidad de fijar, con sutura absorbible o no absorbible, dicho material al cornete medio, minimizándose el riesgo de desplazamiento del espaciador hacia la rinofaringe y de posterior aspiración. Otra propuesta útil es la colocación de una lámina de esponja no absorbible, expansible, de alcohol polivinilo, que al contacto con la humedad aumenta su volumen hasta 3 y 4 veces, manteniendo abierto el espacio correspondiente. Algunos rinoendoscopistas reconocidos (Kennedy, Toeffel) han patentado esponjas de este material, que varían en la forma de la lámina y que poseen un hilo de referencia atado a estas láminas el cual facilita su extracción al momento de retirarlas de la cavidad nasal en el control post-operatorio (Figura 3).

Figura 3. Lámina expansible de Merocel® colocada en esta región anatómica.

De igual manera también es posible utilizar láminas rígidas de Silastic®, plástico o teflón que cortadas de acuerdo con el tamaño del espacio operatorio creado entre el cornete medio y la pared lateral nasal, se insertan y posicionan en el área del meato medio (Figura 4). Estas láminas pueden fijarse con sutura al cornete medio y al septum nasal. No obstante, es más recomendable que estas láminas queden referidas por hilos atados a las mismas al exterior de la cavidad nasal, lo cual facilitaría, además, su extracción en el control post-operatorio. Se ha propuesto también la colocación de un pliegue enrollado de apósito quirúrgico (Telfa®), cuidadosamente cortado de acuerdo con el tamaño del espacio correspondiente al meato medio.

Figura 4. Lámina rígida de Silastic® colocada en esta zona.

Otra propuesta para lograr un meato medio más espacial, es fijar la lámina recurvata del cornete medio al septum nasal, lo cual mejora el funcionalismo del meato medio. Se ha descrito también una técnica denominada ¨bolgerización¨ del cornete medio (Middle Turbinate Bolgerizing) la cual es particularmente útil cuando existen sospechas de inestabilidad del cornete medio desde su inserción en la base del cráneo. En este caso la mucosa de la superficie medial del cornete medio se denuda, como también la mucosa del septum nasal opuesta. El cornete medio se contraposiciona y se coloca un packing para inducir formación de la cicatriz entre el septum nasal y el cornete medio (3).

Otro método de impedir la lateralización o el colapso de un cornete medio inestable a la pared lateral nasal, es fijarlo endoscópicamente con sutura al septum nasal (Figura 5).

Figura 5. Cornete medio inestable, suturado endoscópicamente al septum nasal.
c = cornete medio. sn = septum nasal. pl = pared nasal lateral.
g = Gelfilm®. M = Merocel®. S= lámina rígida de Silastic®.
Flecha = aguja curva de sutura.

Conclusiones

Es importante hacer hincapié en que los cuidados post-operatorios en la consulta, son de extrema importancia en la prevención de las adherencias cicatriciales y el bloqueo cicatricial post-operatorio del meato medio, a pesar, incluso, de haber practicado una técnica quirúrgica adecuada y meticulosa. La debridación endoscópica post-operatoria en los controles hechos en la consulta, la aspiración y el retiro meticuloso y progresivo de material fibrinoide y costroso, como la instilación periódica de solución salina, minimizan la formación de sinequias. Los cuidados pre-operatorios como el uso de esteroides tópicos, fluidificantes y antibióticos antes de la cirugía, la técnica intra-operatoria utilizada, y los cuidados endoscópicos post-operatorios, son elementos importantes en el tratamiento integral de la sinusitis crónica quirúrgica.

Abstract

The care and surgical handling of the nasal mucosa during the functional endoscopic sinus surgery, it has been described well to prevent formation of the postoperative middle meatal adhesions or synechiae. The synechiae of the middle meatus will be altered the drainage and mucociliar clearence of the sinus cavities tributary to the middle meatus complex, being caused a post-operative obstructive sinusitis.

The key to prevent the postoperative middle meatal adhesions is to avoid or to reduce the scar formation between the lateral nasal wall and middle turbinate. To prevent wound surfaces from opposing each other within the middle meatus, a variety of spacers and stents are available.

Nevertheless endoscopic debridement in the office setting and mechanical self-debridement with intranasal saline irrigation should minimize synechiae. The preoperative planning, careful intraoperative technique and the postoperative debridement endoscopic, are all integral parts of the multistep regimen for treating sinus disease and the prevention of undesirable middle meatal adhesions or synechiae.

Key words: middle meatal adhesions, synechiae, spacers, functional endoscopic sinus surgery

Correspondencia: Dr. Aderito De Sousa F. Instituto Médico La Floresta, Piso 1. Consultorio 111, Caracas 1060 – Venezuela.
Correoelectrónico: aderitodes@cantv.net.
Página web: www.endoscopiarinosinusal.com.

BibliografÍa

1. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic sinus surgery and malpractice. In: Stankiewicz JA, ed. Advanced Endoscopic Sinus Surgery. St. Louis: Mosby Year Book, 1995. p. 151-60.
2. Stammberger HR. functional endoscopic sinus surgery-Messerklinger technique. Philadelphia: B.C. Decker, 1991.
3. Kuhn FA, Citardi MJ. Advances in postoperative care following functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 1997;30:479-90.