Cáncer Glótico y Láser CO2

Curva de Aprendizaje

Jesús Herranz González-Botas, MD, Pablo Parente Arias, MD, José Martínez Vidal, MD
Servicio de Otorrinolaringología Hospital Juan Canalejo A. Coruñá, España

Presentado en la Reunión Anual de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, en Nueva Orleans, 26 a 29 de Septiembre de 1999.

Resumen

Hemos analizado los resultados obtenidos en el tratamiento de 32 pacientes con carcinomas glóticos mediante abordaje transoral y resección con láser CO2. No se incluyen pacientes con radioterapia previa. Se incluyen 12 T1a y 16 T1b. Aparecieron recidivas en 10 pacientes, 9 locales (28%) y una regional (3.1%). El índice de recidiva en lesiones T1a fue de un 18.7% (3/16) frente a un 37.5% (6/16) en lesiones T1b. El tiempo medio entre el tratamiento y la recidiva fue de 8 meses (rango de 1 a 25 meses). El índice de recidiva en los primeros años fue respectivamente de 40% (2/5), 55% (5/9) y 13% (2/15). La recidiva local se presentó en comisuria anterior en más del 50% de los casos (66.3%; 6/9).

La resección de lesiones glóticas a través de un abordaje trans oral mediante láser CO2 es un procedimiento aceptado. La selección de los pacientes y los límites de la extensión de los tumores es un elemento esencial a la hora de valorar resultados. La afectación de comisuria anterior y la evaluación de los márgenes de seguridad son criterios importantes para mejorar el control local.

Introducción

El término carcinoma glótico incipiente (early glottic cancer) define lesiones de la cuerda vocal que no han invadido en profundidad lo suficiente como para limitar la movilidad de la cuerda. Este tipo de lesión puede ser tratada con una amplia variedad de procedimientos, cirugía parcial, radioterapia o cirugía endoscópica transoral. El empleo del abordaje transoral fue descrito por Lynch en 1920. Veinte años después New y Dorton presentaron un control de un 90% empleando el mismo abordaje y el cauterio. En los años setenta surge de nuevo el interés por el abordaje transoral en el tratamiento de los tumores glóticos incipientes. La introducción del láser CO2 en el arsenal terapéutico del otorrinolaringólogo despertó un nuevo factor al interés por este tratamiento.

A medida que la experiencia con el láser fue en aumento, la técnica se popularizó, se modificó el instrumental adaptándolo a las necesidades que fueron encontrándose, y con ello las indicaciones y límites de la técnica sufrieron grandes variaciones.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el período de aprendizaje en el empleo del abordaje transoral y el uso del láser CO2 en el tratamiento del carcinoma glótico incipiente, con análisis de las recidivas y las complicaciones postoperatorias.

Material y Método

Hemos analizado los historiales de 32 pacientes inicialmente mediante cirugía endoscópica transoral con láser CO2 para la exéresis de un carcinoma glótico. No se incluyen pacientes tratados previamente con radioterapia. Los datos recogidos incluyen características demográficas, localización del tumor, y características histológicas, tiempo de cirugía, hospitalización, complicaciones y recidivas. Los períodos libres de enfermedad entre el tratamiento y la recidiva (local, regional o a distancia) se analizó mediante el método de Kaplan Meyer. No se ha realizado análisis de la supervivencia por el corto período de tiempo de seguimiento de los pacientes.

Entre marzo de 1996 y Junio 1999, 32 pacientes con carcinomas T1 glóticos fueron sometidos a cirugías mediante el empleo de láser CO2 y un abordaje endoscópico transoral. Se trataron 30 hombres (93.7% y 2 mujeres (6.3%). La edad media en el momento de la cirugía era de 61 años (rango, de 41 a 76 años). El 63% (19/30) de los pacientes varones eran fumadores, y el 42% (8/19) fumaban más de 20 cigarrillos al día. Ninguna de las mujeres era fumadora.

Para ser candidato a una cirugía endoscópica transoral para el tratamiento de una carcinoma glótico la lesión debe ser completamente visible a través del endoscopio. Las lesiones se extirpan en función de su volumen y extensión, obteniéndose confirmación histológica de los bordes mediante cortes por congelación y análisis intraoperatorio.

En todos los pacientes se confirmó histológicamente la presencia de un carcinoma en el momento de la exéresis (40.6%; 13/32) o en una laringoscopia previa ( 59.4%; 19/32).

Tabla 1. Clasificación de las lesiones glóticas.
Clasificación de las lesiones glóticas

La localización de los tumores y los procedimientos realizados se muestran en las tablas 1 y 2. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron cordectomía parcial, cordectomía y cordectomía ampliada a la comisura anterior, y en un caso también incluyó la mucosa del aritenoides. Sólo un paciente precisó la realización de una traqueotomía en el momento de la exéresis quirúrgica. La estancia media hospitalaria fue de 2 días (rango de 1 a 11 días). El seguimiento medio de los pacientes es de 16.5 meses (rango de 4 a 39 meses).

Tabla 2. Procedimientos quirúrgicos realizados.
Procedimientos quirúrgicos realizados en Cáncer Glótico

Resultados

De acuerdo con la clasificación de la UICC había 16 T1a y 16 T1b. Diez pacientes presentaron una recidiva, 9 local (28%)y 1 regional, a nivel del área II ipsilateral al tumor primario (3.1%). Este último paciente presentaba un carcinoma de pulmón sincrónico a la lesión glótica. La localización de las recidivas se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Localización de las recidivas (n=10/32).
Localización de las recidivas en Cáncer Glótico

El índice de recidivas locales en lesiones T1a fue de un 18.7% (3/16) y de 37.5% (6/16) en lesiones T1b. El tiempo medio entre el tratamiento y la aparición de la recidiva fue de 8 meses ( rango, 1 a 25 meses). El índice de recidivas fue disminuyendo a medida que se adquirió mayor experiencia y se fue mejorando la técnica quirúrgica. Las recidivas locales en los primeros 3 años fueron respectivamente de 40% (2/5), 55% (5/9) y 13% (2/15). La falta de control a nivel de la comisura anterior representa más del 50% de las recidivas (66.3%; 6/9), si bien este dato no presenta diferencias significativas cuando comparamos pacientes que presentaban afectación de comisura anterior o no (Figura 1).

En los pacientes con un seguimiento superior a los 12 meses (24/32), encontramos recidivas locales en un 8.33%, con un tiempo medio entre el tratamiento y la recidiva de 9 meses, y un 75% (6/8) de los pacientes desarrollaron la recidiva en los primeros 9 meses (Figura 1).

Supervivencia acumulada

Recidivas según la presencia o ausencia de infiltracionesTiempo desde el tratamiento en meses
Figura 1. Recidivas según la presencia o ausencia de infiltraciones de comisura anterior.

El índice de control local definitivo después de añadir la cirugía de rescate fue de un 100%, si bien este dato es poco fiable dado que el tiempo de seguimiento de la muestra es corto. Se realizó tratamiento de rescate en todas las recidivas, en 3 mediante cirugía endoscópica y láser, en 4 sufrieron una laringuectomía total, en 1 se realizó una cricohioidopexia, y un paciente recibió radioterapia tras negarse a tratamiento con cirugía de rescate. El paciente con recidiva regional fue sometido a un vaciamiento funcional de cuello.

El tiempo medio de duración de las intervenciones fue de 64 minutos para las lesiones T1a y de 95 minutos para las lesiones T1b.

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