Trauma Cervicofacial en el Síndrome de Niño Maltratado, Discusión

Las lesiones cervicofaciales por causa externa constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en niños (22).

El grupo etáreo más comprometido en este estudio fue el de niños de 5 a 9 años; otros estudios en nuestro medio concuerdan con este hallazgo (7). Es alarmante sin embargo la alta frecuencia de compromiso del grupo de 0-4 años (33%). En este grupo afortunadamente el riesgo de trauma mayor (i.e. fractura) es menor (1-1.5%) debido a varios factores: el principal mecanismo de trauma son las caídas y su pequeño cuerpo les da poco momentum, sus huesos son más flexibles, la distancia de caída es corta y su capa de tejido blando es gruesa (15).

Es interesante el hecho de que aunque en otros reportes se ha hallado incidencia aumentada en época de vacaciones, con acumulación de accidentes en el verano, mayo a agosto, de hasta el 59.3% de los casos pediátricos, nosotros no encontramos esto en los mismos meses que corresponden a las vacaciones de fin de año académico (junio a septiembre), y por el contrario hubo una acumulación, aunque no significativa, de casos en los meses escolares, principalmente los de fin de año.

En las lesiones cervicofaciales el comportamiento en nuestro medio es similar a la de países industrializados donde los accidentes automovilísticos son la causa más común (49%), en la literatura se reporta 50%; siendo el 74% de los afectados niños en edad escolar y preadolescentes, donde la mitad del trauma ocurre en pasajeros y la otra mitad son peatones (22-24), en este estudio encontramos que la condición del niño accidentado era pasajero en 28%, peatón en 68% y conductor de vehículo en 4%. Trauma cerrado y trauma mixto corresponden al mecanismo de lesión más frecuente observado en los accidentes de tránsito con un 90% y los niños menores de 9 años constituyen el grupo de mayor frecuencia lo que indica el riesgo a la que se exponen los niños pequeños en los vehículos.

El trauma asociado es común en las lesiones cervicofaciales en niños (22,23,24). Hay predominio del trauma craneoencefálico (66,5%) en los cuales las secuelas neurológicas ocurren en 9,7% de niños afectados. El trauma de tejidos blandos ocupó el segundo lugar (58,2%) en los cuales las deformidades estéticas en cara ocurren en 9,1%.
Las heridas por arma de fuego en niños tienen resultados devastadores comprometiendo frecuentemente el esqueleto y la cavidad craneal con alta morbilidad y mortalidad en más del 50% de los casos. Desgraciadamente en niños el compromiso intracraneano por bala es más frecuente debido al mayor radio cráneo:cara que el del adulto, 8:1 vs 2:1. (16). Cuando el cuello es involucrado hay grandes problemas en el manejo por la presencia de estructuras neurovasculares, músculos y estructuras aereodigestivas. En este trabajo se encontraron ocho niños con heridas por arma de fuego de los cuales uno falleció por complicaciones intracraneanas .

En los primeros años de la vida el tamaño relativo de la cabeza con respecto al cuerpo es mayor y puede explicar la tendencia de los niños a caer de cabeza (10).

La alta incidencia de fracturas en cara en nuestro medio merece atención especial; encontramos reportes en la literatura de frecuencias en el rango de 0,2% al 13% y en este estudio de 32% para las fracturas de mandíbula. Esta diferencia en la literatura puede explicarse por diferencias en la población estudiada. En reportes basados en consulta ambulatoria de urgencias de primer nivel, las fracturas nasales son las más frecuentes (13). Sin embargo, en los que requieren hospitalización las más frecuentes son las de mandíbula (22). La severidad del accidente así como la edad del paciente determinan la fractura resultante, pero parece ser más importante el primer factor (15).

El compromiso de los tejidos blandos de la cara (penetrante o no) en la región media de la cara lo sufrieron 101 pacientes, de los cuales 14 niños presentaron deformidades estéticas y trastornos de cicatrización. Además hay que tener en cuenta los trastornos anatómicos y funcionales del nervio facial secundario al trauma facial, pues éste es el principal nervio afectado en estos casos.

La prevalencia de complicaciones en general fue de 26 (9,9%) y hubo dos defunciones (0,76%). Es importante señalar que una de estas defunciones fue causada por bala. En Houston-Texas, en 32 heridas por bala en niños registradas en tres años hubo un total de 9 muertos, e incluso con pistolas neumáticas se observó morbimortalidad lo que difiere de los adultos (16). El otro caso de mortalidad fue un caso de violación , lo que también se ha observado en reportes previos donde el trauma intencional, por abuso, es más severo.

Aunque raramente fatal, los traumas cervicofaciales pueden involucrar varios sistemas orgánicos y resultar en una significativa morbilidad. Las complicaciones incluyen desde compromiso de la vía aérea por trauma laringotraqueal con un potencial para edema masivo o formación de hematoma glótico para lo cual deben seguirse en urgencias los protocolos de soporte vital y de trauma (18), pasando por las alteraciones de desarrollo y simetría facial o desórdenes en la comunicación, a secuelas permanentes neurológicas o muerte por la alta frecuencia de TCE asociado (hasta del 82%) (13). La incapacidad moderada a severa resultante en este estudio fue mayor del 9%.

En 1983 la Academia Americana de Pediatría inició un programa de prevención del trauma con métodos sistemáticos dirigido a niños y adultos, con el fin de adoptar comportamientos preventivos que fueran aplicables al personal de salud involucrado en el cuidado de los niños (20, 21).

Se hace necesario implementar el programa de prevención del trauma en nuestro medio que provea a los profesionales de la salud y a la comunidad de conocimientos y prácticas sistemáticos que ilustren a familiares y niños acerca de guías anticipadoras y la adopción de comportamientos preventivos del trauma

Abstract

We reviewed 263 clinical records of pediatric patients who were admitted to the Hospital Universitario del Valle with craneofacial trauma of external cause for a period of 50 months (March 1, 1990 to April 30, 1994). The relationship between male to female was of 2:1 and the average of age was 6,5 years. During the period of the study a great number of the lesions occurred during the week (monday to friday). According to the source of the injury, the traffic accidents occupied the first place with 49%, followed by domestic accidents with 27%. Thirty-one percent (31%) of the accidents were in vehicle, 13% in motorcycle, and 3% in bicycle. The most frequent type of injury was the brusied one with 51% followed by mix injury. Battered child was found in 9,1 of the cases.

One houndred fifty-three (58,2%) suffered soft tissue trauma, being the face injury the most common with 102 cases (38,8%) and ear wounds (13,5%). Fifteen percent (15%) of the patients presented complications with a mortality rate of 0,8%. The average time of permanence at the emergency room was 2 days and the average day of hospitalization were 4,4 days.

Key Words: Craneofacial – Trauma – Child
Correspondencia: Gustavo Díaz. Hospital Universitario del Valle – Departamento de ORL y CCC Cali. Colombia.