Tratamiento de Otitis Media Aguda

La elección del tratamiento debe fundamentarse en las características y factores de riesgo de cada paciente, además, de las condiciones especiales que puedan perpetuar la enfermedad o producir su recidiva.

En la actualidad contamos con diferentes opciones de manejo, entre las cuales podemos mencionar la antibioticoterapia con o sin corticoides, monoterapia con corticoides, descongestionantes y antihistamínicos. Es importante tener en cuenta que cualquiera de estos tratamientos deben ir acompañado de un adecuado control de las situaciones predisponentes.
Mencionaremos las características e indicaciones más importantes de los fármacos usados en OM.

Antibióticos

Aunque un 50% de las OMA por Haemophilus influenzae; 19%, de las originadas por Streptococcus pneumaniae; y el 80%, de las causadas por Moraxella catharralis, se resuelven espontáneamente (9) siempre se recomienda el empleo de antibióticos ya que la presentación clínica es igual en todos los casos y no es posible distinguir al agente causal ni predecir el curso de la enfermedad. Los antibióticos reducen en un 14% el período sintomático (10) y sin su uso las complicaciones pueden ser severas. La elección del antibiótico es una tarea difícil, que debe ser acertada basándose en el conocimiento de los farmacos y en los estudios epidemiológicos.

En OM es importante el tiempo que el fármaco este presente a una concentración eficaz en el fluido del oído medio (FOM) y en los tejidos mucosos circundantes. Esto depende del área de difusión y de la presencia de fluido en el oído medio (11,14). En estudios, se ha observado aumento de la penetrancia del antibiótico con el uso de antinflamatorios (9).

Es necesario tener en cuenta que la muerte bacteriana ocurre cuando las concentraciones de b-lactámicos están por encima de la CIM por lo menos durante un 40-50% del intervalo de la dosis, encontrándose máxima eficacia cuando la concentración excedía la CIM durante el 60 a 70% de este intervalo (12).

Los macrólidos han mostrado mínimo efecto bactericida dependiente de la concentración. El mejor determinante de su eficacia es el período de tiempo en el que la concentración excede la CIM, presentando un efecto postantibiótico prolongado para cocos grampositivos y Haemophilus influenzae. Sin embargo, in vivo no se ha evidenciado (14).

Analizando la sensibilidad de los microorganismos patógenos más comunes en OM, se encuentra que Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina, responde muy bien a la mayoría de antimicrobianos. En cuanto a Haemophilus influenzae se ha observado buena respuesta usando amoxicilina-clavulanato, cefixime, cefuroxime y TMP/SMX; mientras que Moraxella catarrhalis es erradicada con amoxicilina-clavulanato, cefroxime, y TMP/SMX y los macrólidos. La ceftriaxona IM en una sola dosis podría proveer concentraciones terapéuticas eficaces en OM, sin embargo por ser un fármaco, de amplio espectro, su uso liberal puede acelerar la aparición de resistencias bacterianas, y debe reservarse para OMA con extensión intracraneal, complicaciones o en caso de fallas a tratamientos previos (12,13).

Actualmente, es clara la necesidad de investigar regímenes de dosificación alternos; buscar nuevos antibióticos y crear, medidas para controlar la aparición de microorganismos: como Streptococcus pneumoniae resistente a b-lactámicos, macrólidos, TMP/SMX y menos sensible a las quinolonas; así mismo para Haemophilus influenzae y Moraxella Catarrhalis productoras de b-lactamasas y resistentes a las quinolonas. Todo esto se evidencia en la práctica clínica al no obtener los resultados terapéuticos esperados con los tratamientos convencionales (13).

A pesar de esto se ha encontrado que la amoxicilina – clavulanato provee un 55% del intervalo de la dosis por encima de CIM para cepas de S. pneumoniae con sensibilidad intermedia a la penicilina y un 43% de dicho intervalo para las cepas resistentes, esto permite esperar una buena respuesta terapéutica hasta en microorganismos resistentes (13).

Por otro lado, en estudios experimentales, se ha observado que los niveles séricos de cefaclor no exceden la CIM de cepas de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad intermedia y resistentes, lo cual se traduce en alto porcentaje de fallas; con cefuroxime, se encontró buena respuesta a cepas del mismo organismo con sensibilidad intermedia, pero no en las resistentes (13).

Se debe esperar en un futuro resistencias a la amoxicilina-clavulanato, por esto actualmente se encuentran en estudio nuevos antibióticos como: fluoroquinolonas (trovafloxacina, clinafloxacin y sparfloxacina), glycylcyclines y otros. Además, es importante tener presente la farmacocinética- dinámica, y el espetro de los antibióticos a utilizar, para prevenir la aparición de nuevas resistencias (13).

• Otitis media con efusión miringoesclerosis asociada
• Otitis media con líquido retrotimpánico
• Perforación timpánica y hongos

A. Otitis con efusión miríngoesclerosis asociada	B. Otitis con lìquido retrotimpánico

C. Perforación timpánica y hongos

Basándonos en los principios farmacológicos y epidemiológicos anteriormente descritos, recomendamos el siguiente esquema de tratamiento.

– Otitis Media Aguda: La; amoxicilina por vía oral es el antibiótico de elección inicial cuando no se conoce el agente causal. Se administra a dosis de 40 mg/kg/día en 3 tomas durante 10 días. En caso de sospechar agentes productores de b-lactamasas (Deterioro del estado clínico, tratamiento antibiótico previo o paciente hospitalizado) es necesario añadir ácido clavulánico para aumentar la eficacia del tratamiento.

Si el paciente es alérgico debe administrarse eritromicina + Sulfamidas triples o sulfisoxazol.

– Otitis Media con efusión: La administración de antibióticos es efectiva en la disminución del tiempo de persistencia de la efusión y del período sintomático, demostrando mejor efecto cuando se administran simultáneamente corticoides (15). Debe recordarse la importancia de la evaluación auditiva después de 3 meses de realizado el diagnóstico.

Corticoides

Su gran efecto antinflamatorio, pobremente estudiado en OM, ha demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de esta entidad: disminuyen la respuesta inflamatoria en el oído medio, mejoran la penetrancia del antibiótico a este nivel y de esta forma garantizan la erradicación del microorganismo causal. Así mismo, disminuyen el daño tisular responsable de la persistencia de la efusión y previenen los casos recurrentes y crónicos (2).

A dosis terapéuticas no disminuyen la concentración de anticuerpos circulantes, manteniendo una respuesta humoral adecuada casi normal ante un desafío antigénico (16).

Los posibles efectos secundarios de la utilización de estos medicamentos, solo se observan con el uso prolongado de los mismos (16).

Su uso está indicado en la OME, siendo el agente recomendado la prednisona: 0.5 a 1 mg/ Kg /día en dos dosis por 7 días, combinado con un antibiótico que debe administrarse por 2 a 3 sernanas (17).

Su administración es limitada en niños menores de 3 años (16).

Descongestionantes Y Antihistamínicos

Los estudios realizados con estos fármacos han demostrado que su utilización no mejora el curso de la enfermedad, ya que comparados con placebos no ofrecen diferencias epidemiológicamente significativas. Se cree que la ineficacia de los antihistamínicos es secundaria al efecto que tienen sobre el aparato mucociliar (enlentecimiento), lo que causa espesamiento de la capa gel del moco.

Son útiles en pacientes con enfermedades alérgicas asociadas pero se necesitan estudios que respalden su uso en otitis media propiamente dicha.

Profilaxis Antibiótica

Esta terapia es muy discutida, porque aunque estudios han demostrado que la amoxicilina, en dosis de 20 mg/kg/día en una dosis por 4 a 6 meses, es efectiva en la prevención de OMR; dicha forma de administración no sobrepasa la CIM durante un porcenteje adecuado (40-50%) de intervalo de dosificación y por esto induce simultáneamente un aumento en el número de bacterias productoras de b-lactamasas. Lo contrario se ha observado al administrar sulfisoxazole a dosis de 50 mg/Kg/día por el mismo tiempo, el cual previene la OMR sin aumentar la incidencia de cepas productoras de b-lactamasas (18).

Nosotros recomendamos la utilización de Amoxicilina a dosis plena durante 7 dias, cada vez que se presente un episodio de infección de vías respiratorias altas.

Manejo Quirúrgico

Este comprende la realización de miringotomía y colocación de tubos de ventilación.

La primera esta indicada cuando hay dolor severo, respuesta inadecuada a la terapia antibióticainicial, compromiso inmunológico y OM complicada.

Por otro lado los tusos de ventilación están indicados cuando hay: derrame persistente por más de 12 semanas, mala respuesta al tratamiento por 4 semanas con antibióticos, descongestionantes y hasta a corticoterapia (dosis terapéutica de corto lapso), OM severa con atelectasia o retracción de la cavidad, sordera severa de conducción, propensión a OM en niños y fisura del paladar (8).

Complicaciones y Secuelas de la Otitis Media

Las complicaciones locales incluyen: perforación de la membrana timpánica, hipoacusia conductiva o mixta, asi como parálisis facial asociada con el trayecto del nervio facial a través del oído medio.

Las secuelas locales incluyen otitis media recurrente o persistente, otitis media recurrente o crónica con efusión y otitis media crónica supurativa.

Los espectros bacteriológicos son asociados con diferentes secuelas, por ejemplo la OMR es asociada con Haemophilus influenzae. La OMC activa inicialmente es producida por un organismo convencional pero cuando la membrana timpánica se perfora, hay infección sobreagregada que incluye: Staphylococcus, Pseudomonas y Proteus.

Los factores que influyen en la diseminación extraótica de la infección, incluyen el tipo y virulencia del microorganismo infectante, el adecuado tratamiento antibiótico y la presencia de afecciones sistémicas crónicas asociadas. Las complicaciones relacionadas con extensión de la infección incluyen: meningitis, trombosis del seno cavernoso, hidrocefalia y con menos frecuencia abcesos extradurales y empiema subdural (2).

Dentro de los principales problemas que se presentan en niños con OMR se encuentran:

Hipoacusia

Desde las etapas iniciales hay un compromiso auditivo conductivo explicable por la presencia de efusión y los cambios fibróticos y degenerativos que comprometen el oído medio, especialmente a la membrana timpánica. La presión negativa predispone a atelectasia con marcada alteración de la impedanciometría (Figura 2).

Si persiste la infección, puede detectarse una hipoacusia mixta, cuyo componente neurosensorial se debe a la respuesta inflamatoria generada contra productos bacterianos que difunden a través de la ventana redonda, lo que produce secundariamente laberintitis serosa aguda y causa daño de la primera vuelta de la cóclea. En niños con historia de OMR y OMC, se ha evidenciado pérdida auditiva en rangos de; 12000 a 20000 Hz y audición normal en el rango convencional del habla, lo cual coincide con la ubicación anatómica de la lesión (2).

Siempre debe tenerse en cuenta esta complicación y hacer los estudios pertinentes a los pacientes con historia clínica sugestiva. La prueba diagnóstica indicada en este caso es una audiometría especial de alta frecuencia.

Alteraciones del Comportamiento

El inadecuado tratamiento o seguimiento de la otitis media puede desencadenar problemas graves en el niño, los cuales son ocasionados por la deprivación auditiva parcial, que trae como consecuencia alteración del desarrollo social y del lenguaje del niño.

Esto origina sentimientos de frustración y crea problemas en el comportamiento (desconcentración y desobediencia), situación que es favorecida por el deterioro existente de la comunicación del pequeño con padres y educadores.

Este mismo problema de comunicación produce un retardo en el aprendizaje y alteraciones en los procesos semántico, sintáctico, pragmático, fonético y fonológico, lo que ocasiona una experiencia auditiva tardía y disminución en el razonamiento abstracto.

Como consecuencia el niño empieza a expresarse por medio de mímicas.

Por todo lo anterior es de gran importancia el adecuado tratamiento y seguimiento de la OMA, ya que, en casos avanzados puede impedir que el niño adquiera los conocimientos y elementos básicos para su formación, y se genera un verdadero retardo en la captación de su entorno, algo propio de su edad (19).

Conclusiones

La otitis media es una entidad muy frecuente en la población infantil. El diagnóstico y tratamiento temprano de esta entidad, son importantes, porque previenen los casos recidivantes, las complicaciones y secuelas que podrían presentarse.

Todos los casos de OMA deben ser tratados, la amoxicilina sigue siendo el antibiótico de elección para los casos no complicados, sin embargo la profilaxis con este fármaco no esta indicada, ya que aunque efectiva favorece la aparición de cepas bacterianas productoras de b-lactamasas. Para las casos de OME se recomienda la utilización de un ciclo corto de corticoide, además de la antibioticoterapia, cuya elección debe fundamentarse en los estudios epidemiológicos de cada región y en el conocimiento de las características farmacológicas de los medicamentos disponibles.

Es importante el gran impacto social que tiene para el paciente y su familia los casos crónicos y recidivantes de OM. Por esto es indispensable la realización de un seguimiento adecuado del paciente, con el examen físico y las pruebas audiológicas necesarias para prevenir y descartar lesiones que impidan un adecuado desarrollo del lenguaje, aprendizaje y comportamiento.

Correspondencia: Germán Pablo Sandoval. Centro Médico Carlos Ardila Lulle. Bucaramanga, Colombia.