Un Reto Diagnóstico y Terapéutico
Germán Pablo Sandoval Ortiz, MD*.
Jorge R. Villamizar, MD**.
Silvia J. Orejarena Serrano, MD***.
Aylen Vanessa Ospina Serrano, MD***.
Claudia Esther Paba Prada, MD***.
* Otorrinolaringólogo. Profesor asistente, del Departamento de cirugía,
escuela de medicina de la Universidad Industrial de Santander.
Jefe del servicio de ORL de la clínica Ardila Lülle, Bucaramanga,
** Otorrinolaringólogo. Profesor asistente Universidad de Caldas.
Escuela de Ciencias para la Salud. Hospital de Caldas
*** Estudiantes X semestre de medicina.
Universidad Industrial de Santander.
Resumen
La otitis media es una de las entidades más comunes de la infancia. Es de origen multifactorial, siendo la infección respiratoria el principal factor asociado. La patogénesis de esta enfermedad incluye la interacción entre disfunción de la tuba timpánica, inmunodeficiencia, infección, atopia y la respuesta inmune del huésped. El diagnóstico es clínico, el examen del oído medio debe realizarse idealmente con un otoscopio neumático que permita evaluar la membrana timpánica y su movilidad. Las pruebas audiológicas como la impedanciometría y la audiometría, deben hacer parte del seguimiento de todo paciente porque confirman la presencia de líquido en el oído medio y descartan alteraciones conductivas y neurosensoriales.
Todas las OM deben tratarse, el manejo debe fundamentarse en el conocimiento de los principios farmacológicos de los medicamentos existentes, para poder elegir el más adecuado. Para los casos de otitis media con efusión el uso de corticoides ha demostrado ser efectivo.
En algunos casos puede ser necesaria la intervención quirúrgica, la inserción de tubos de timpanostomía, para facilitar el drenaje de efusiones no resueltas.
Lo más importante es el conocimiento de la patogénesis de la OM, para realizar un acertado manejo médico y disminuir la aparición de complicaciones y secuelas que puedan comprometer el desarrollo normal de los niños que padecen o han padecido la infeccion.
Palabras clave: Otitis media aguda, otitis media con efusión, disfunción de la tuba timpánica, hipoacusia mixta.
Introducción
La otitis media es el principal motivo de consulta después del control del niño sano y es la enfermedad de mayor prevalencia en la infancia después de la infección de vías respiratorias altas.
Se define como la inflamación aguda o crónica del oído medio producida por infección bacteriana o viral, que puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en menores de cuatro años; se ha evidenciado que pocos lactantes están exentos de presentar la enfermedad.
A pesar de los avances en el entendimiento de la patogénesis y fisiopatología de la OM, su incidencia no ha disminuido, aunque se ha logrado crear conciencia de su importancia y actualmente se reconoce y diagnostica precozmente, adicionalmente se han implementado terapias antimicrobianas más agresivas y otras opciones de tratamiento.
La OM es típicamente precedida o asociada con infección respiratoria alta. En el 50% de los casos apropiadamente manejados el proceso resuelve en menos de 3 a 4 semanas (1).
Tiene presentación clínica variable y de acuerdo con esta se puede clasificar así:
Otitis Media Aguda (OMA)
Entendiendo esta como la inflamación aguda del oído medio (menor de 3 semanas de duración) y que a su vez puede subdividirse en:
– OMA recurrente (OMB): 3 episodios en 6 meses o 4 a 6 episodios en un año.
– OMA con efusión (QME): la efusión es reconocida como secuela de la OMA, pero también puede presentarse como una condición oculta asociada a inflamación subclínica o prolongada del oído medio. Puede ser serosa, mucoide o purulenta, sin embargo éstas características no pueden ser determinadas por inspección visual de la membrana timpánica (se requiere timpanocentesis) y el diagnóstico inicial solo podrá referirse a la presencia o ausencia de efusión. Cuando el proceso dura más de 12 semanas se habla de efusión crónica.
Otitis Media Crónica (OMC)
Es la inflamación del oído medio por más de 12 semanas de evolución asociada generalmente con perforación de la membrana timpánica
– OM activa : tambien llamada supurativa, con evidente humedad (otorrea)
– OMC inactiva: conducto seco y evidencia de perforación
– El diagnóstico y tratamiento correcto de la OM son importantes, no sólo porque se trata de una entidad clínica frecuente, sino también porque podría ir seguida de complicaciones locales, como el derrame persistente; puede causar pérdida de la audición conductiva y, en casos severos, neurosensorial (2) lo cual influye de forma adversa en el desarrollo del habla, del lenguaje y causa alteraciones del aprendizaje y del comportamiento. Además, en casos extremos, existe la posibilidad de extensión intracraneal.
Epidemiología
Más de un 70% de los niños han sufrido por lo menos un episodio de OMA al llegar a los tres años de edad y un 46% de los niños han tenido dos o más episodios (3). Los lactantes y los pre-escolares son la población que presentan mayor riesgo de OM (4, 5, 6).
La tasa de incidencia es de un 15 a 20% con un pico máximo a las edades de 6 a 36 meses y de 4 a 6 años (4), edad que coincide con el ingreso escolar. Los niños que sufren OM en el primer año de vida tienen el mayor riesgo de presentar enfermedad aguda recidivante o crónica (5). Tras el primer episodio alrededor de un 40% de los niños presentan un derrame del oído medio que persiste durante 4 semanas y un 10% presenta derrame que se mantiene hasta por 12 semanas (6).
La incidencia de la enfermedad tiende a disminuir en función de la edad, a partir de los 6 años.
La otitis media es multifactorial (1). Se ha demostrado claramente su asociación con infección respiratoria alta: viral o bacteriana entre el 25 y el 40% de los casos, que alcanza su máxima frecuencia durante las épocas lluviosas o de inviernos. Otros factores asociados son la deficiencia inmunológica, alteración de ta tuba timpánica, disfunciones del sistema mucociliar (Fibrosis Quística, S. de cilia inmóvil, etc), la presencia de malformaciones congénitas: paladar hendido y síndrome de Down (l,2). El papel de la rinitis alérgica en la recidivancia de la OM sigue siendo discutido.
Entre otras condiciones que también han sido vinculadas se encuentran: obstrucciones de la nariz como pólipos o severas desviaciones del septum nasal, úvula bífida, hipertrofia de adenoides, sinusitis, hacinamiento, asistencia a guarderías, uso de biberón en vez de lactancia materna (factores mecánicos e inmunológicos), ser fumador pasivo y nível socioeconómico bajo (4,7). En un alto número de pacientes hemos observado que sustancias irritantes como el cloro de las piscinas podrían ocasionar fenómenos inflamatorios e irritativos que posiblemente contribuyan al desarrollo y recidivancia de la OM, sin embargo esto aun no ha sido demostrado y requiere ser estudiado.
Etiología
En estudios realizados se ha encontrado que en la mayoría de los casos de OMA se aíslan bacterias patógenas en los exudados procedentes del oído medio, pero aproximadamente en 25% de los pacientes los cultivos resultaron estériles o hallaron gérmenes conocidos como no patógenos. A su vez, en niños asintomáticos con persistencia de efusión en el oído medio, se han evidenciado cultivos positivos para bacterias patógenas hasta en un 50% de los casos (8).
Se encuentra Streptococcus pneumoniae entre el 30 y el 50% de los casos siendo más comunes los serotipos 4, 7; 19, 23, 6, 14, 3 y 18, Haemophilus influenzae entre el 20 y el 27% de las ocasiones cuya mayoría de cepas no son tipificables pero aproximadamente en el 10% son por el tipo b, los pacientes infectados por este último tienen un aspecto más tóxico y alrededor de 25% presentan bacteremia o meningitis(5). Se ha encontrado que Moraxella~ catarrhalis es cada vez más importante en la etiología de la otitis media presentándose en 7 a 23% de los casos (5). Estudios realizados en el Hospital Universitario del Valle por López y en Medellín por Trujillo y col. se encontró Haemophilus influenzae como patógeno predominante (26 y 23%), seguido por Streptococcus pneumoniae (12 y 21%) y Moraxella catarrhalis (2 y 1%) en Cali y Medellín respectivamente. Otras bacterias que provocan OMA son estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus, Estreptococos alfa hemolítico (4,5,8).
Staphylococcus sp. y Pseudomonas aeruginosa aislados en OMA, probablemente representan un sobrecrecimiento o contaminación del cultivo por infección del conducto auditivo externo. Los agentes etiológicos más frecuentes de OMC son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus o patógenos entéricos gram-negativos y anaerobios (4,5,7.8).
En muy pocos casos se ha encontrado Mycoplasma spp y Chlamydia pneumoniae como agentes etiológicos de OMA y han sido asociados siempre con enfermedad respiratoria baja.
También se han asociado virus como etiología de OM hasta en el 42% de los casos siendo más frecuente Rinovirus seguido por virus sincitial respiratorio y otros como Adenovirus, Parainfluenza, Coronavirus, lnfluenza y enterovirus (1,3, 4,5, 6).
