Técnica Quirúrgica de Fracaso en Septoplastia

La técnica no difiere en el niño y en el adulto como lo propone el doctor Stucker(5), quien sugiere un “manejo más conservador y en lo posible no intervenir niños”. No se han encontrado problemas interviniendo niños desde los dos años de edad en adelante, y se considera que siempre se debe hacer lo justo para cada caso. Los pacientes deben ser atendidos una vez se les diagnostique su problema y no existe una razón de peso para esperar hasta la vida adulta para intervenirles.

Se debe analizar cuidadosamente la tomografía para evaluar el índice de Keros, y los factores extraseptales que lo estén desviando.

Una vez que el paciente esta en la mesa quirúrgica, se le administran gotas de vasoconstrictor nasal u oftálmico, lo que permite una mayor visualización para realizar una infiltración más completa, este último es bastante bien tolerado, y cuando ya este intubado se infiltra el borde caudal septal, los cornetes medios e inferiores y las apófisis uncinadas si se va a trabajar sobre estas últimas. Para ello se emplea marcaína con epinefrina, que produce una anestesia más potente y más prolongada y se infiltra con cárpulas de odontología o con jeringa y un intracat N° 22 sin la camisa plástica. Posteriormente se procede al lavado del cirujano y del campo operatorio permitiendo entre 5 y 10 minutos de acción del vasoconstrictor antes de instrumentar.

Luego se realiza en primer lugar por vía endoscópica la resección de la concha bullosa, o la bulla etmoidal, o la apófisis uncinada hipertrófica. Después se practica el abordaje septal a través de una incisión hemitransfixiante derecha, independientemente del lado al que se halle la concavidad de la desviación, luego se practican los túneles anterior, posterior e inferior derechos, se reseca una banda del pie septal y otra en la unión condroetmoidal, luego se realizan los túneles posterior e inferiores izquierdos y si existen segmentos desviados posteriores o espolones también se resecan, y si ocasionalmente la desviación es en el cartílago anterior, se procede a trabajar sobre este(6).

Generalmente la técnica se limitaba a estos pasos, con la revisión se decidió añadir la confección de un par de túneles superiores, uno a cada lado de la lámina perpendicular etmoidal, llevados en forma paralela a la base del cráneo (lámina cribosa), luego con un cincel curvo, con doble guarda, y de tres milímetros en su borde cortante, se practica una osteotomía que corta la lámina perpendicular en un sentido oblicuo ascendente y luego horizontal, usualmente conservando como parámetro anatómico la línea imaginaria intercantal interna, evitando lesionar la lámina cribosa (figura 5).

Figura 5. Diagrama mostrando la osteotomía de la lámina perpendicular con cincel de doble guarda.

El siguiente paso es producir una luxofractura, de la lámina perpendicular hacia el lado contrario a la desviación que se realiza con un espéculo largo de Killian, el cual se coloca extramucoso, en la luz nasal, y se abre con gran suavidad evitando que las valvas vayan a lacerar la mucosa.

Una vez que finaliza la reposición de los fragmentos y la sutura de los colgajos, se revisa la ubicación del borde caudal septal sobre la cresta maxilar, y si existen dudas de su estabilidad, se fija con un punto a la espina nasal anterior. Y si éste se encontraba luxado, se confecciona un túnel entre las cruras mediales para asegurarle su cabida y mayor estabilidad. Finalmente se realiza el manejo de los cornetes inferiores, con cauterización, resección mucosa, luxofractura, o extracción del hueso turbinal según el análisis preoperatorio y para terminar se infiltran con un corticoesteroide de depósito por vía submucosa, como fue propuesto por Anderson, Beekhuis, Katz, Beeson(7) y Mabry(8), para lo cual se emplea dipropionato de betametasona. Se deja un merocel, una mecha nasal o un dedo de guante relleno en el meato superior que ocupaba la desviación septal, empujando el septum hacia la línea media, dicho tapón se deja durante 72 horas. Sin embargo, no se colocan tapones nasales anteriores y el adosamiento de las mucosas se realiza con la colocación de puntos de matriz vertical u horizontales con catgut cromado 4-0.

Durante el postoperatorio se maneja el dolor con acetaminofén cada 6 horas y se emplea un antibiótico tipo amoxicilina o cefradina durante 5 días, además se comienzan irrigaciones nasales desde el primer día 4 veces en cada fosa nasal con solución salina tibia. Cuando existe formación abundante de costras se emplea garamicina en ungüento y acetil-cisteina en irrigaciones nasales.

Resultados

Una vez que se estandarizó la técnica, se pudieron observar resultados confiables, y desde entonces no hemos visto lo que algunos autores llaman memoria del cartílago, y no se han presentado casos de desviaciones persistentes o residuales. De los veintiseis casos ninguno presentó nuevas desviaciones, demostrando una eficacia del 100%: Tampoco se observó depresión del dorso nasal en ningún caso. Y de ellos 19 eran menores de 16 años, lo que demuestra que se trata de un procedimiento seguro especialmente para este grupo etario. En el grupo de adultos se realizaron simultáneamente 4 rinoplastias.

Con la disección cuidadosa de los túneles se ha preservado intacta la irrigación y con el cincel con doble guarda se han respetado las mucosas evitando los sangrados.

Además es de vital importancia que la osteotomía de la lámina perpendicular sea realizada con extrema atención para no hacer palanca con el cincel o para no sobrepasar la lámina cribosa.

Es relevante el papel de la tomografía computarizada, que permite analizar en forma detallada la patología de estas estructuras y que pone en un lugar cada vez más obsoleto los rayos X simples de senos paranasales, en los cuales la superposición de imágenes se presta para enormes confusiones y más cuando se trata de la población pediátrica, además no permiten el diagnóstico de las circunstancias desencadenantes como la bulla etmoidal prominente, la apófisis unciforme hipertrófica, o una concha bullosa, y producen una mayor irradiación de los pacientes. Sin embargo, su desventaja radica en su alto costo y que para algunos pacientes casi que se requiere una anestesia general.

Es de gran importancia que el otorrinolaringólogo esté en contacto con los radiólogos y se hable un lenguaje común, y que se progrese en el análisis de las imágenes, puesto que muchos de ellos solo están buscando patología infecciosa o tumoral, y las variantes anatómicas son ignoradas en la interpretación, causando discrepancias entre el informe escrito del radiólogo y el del otorrinolaringólogo, lo que provoca molestias para la aprobación de cirugía por parte de las entidades de salud y desconfianza en los pacientes.

Conclusiones

Las alteraciones anatómicas de la lámina perpendicular del etmoides o de la apófisis unciforme, la bulla etmoidal y el cornete medio, deben ser corregidas quirúrgicamente para garantizar un óptimo resultado postoperatorio.

Se trata de un procedimiento confiable, seguro y reproducible. A diferencia del cartílago, las correcciones sobre el hueso son perdurables.
La clave del éxito para corregir narices muy desviadas es corregir adecuadamente el septum, para lo cual es imprescindible un adecuado diagnóstico preoperatorio, pues no podemos corregir lo que no conocemos.

No se comparte la propuesta de los doctores Farrior(9), Kern(2) y Stucker(4) de realizar procedimientos “conservadores ” en pacientes pediátricos, como tampoco se comparte la idea de intervenir solo adultos, pues se expondría a estos pacientes a transtornos del desarrollo craneofacial innecesariamente y en esta experiencia no se ha visto el compromiso sobre los núcleos de crecimiento. Por lo tanto, las deformidades septales deben ser corregidas una vez que se diagnostiquen. Sin embargo, el concepto de esperar hasta finalizar el desarrollo, sigue siendo válido para las rinoplastias.

El examen clínico de la lámina perpendicular del etmoides es insuficiente, como también lo es la radiología simple, y ambos son ciegos para analizar las causas anatómicas desencadenantes. De esta forma se considera obligatoria la tomografía computarizada y especialmente si es en niños.

Se considera fundamental el manejo de la lámina perpendicular, pues el dejar esta con desviaciones, provocaría desviaciones más tarde de los segmentos septales inferiores, con la consecuente obstrucción nasal postoperatoria.

Basados en nuestra experiencia como cirujanos, estamos en la obligación de educar a los radiólogos y de esta forma mejorar los informes tomográficos.

Abstract

It has been a tradition to put all the attention to the correction of the Septal factors in order to restore the structure´s pathology, but taking in consideration the analysis of the failed cases, it was possible to find out an important responsablitiy coming from some extraseptal factors like the Etmoidal bulae, Unciforme Apophysis, or the middle turbinate.

Even more, we question the diagnostic value of the simple X-ray and we propose an alternative to the surgical managment of this alterations, an approach that have shown a 100% of succes; being the same technical procedure for children and adult patients. This fact goes far away against the conservative surgical approaches myth in childrens. It is unreplaceable and a most to take diagnostic TAC as well as follow an integral managment.

Key words: Correction. Septal. Factors.

Correspondencia: Calle 65 # 25 – 23 Clínica Guayacanes, Manizales. Telefax: 68 848543 – 68 861551

Bibliografía

1. Rees, T.D. Aesthetic plastic surgery, WB Saunders, Philadelphia, Vol. I, 371:1980.
2. Kern, Eb. Nasal septal reconstruccion. Rhinoplasty problems and controversies, Rees, Baker, Tabal, 242-257. Mosby, St. Louis, Missouri, 1988.
3. Cottle, MH and others; The ” maxilla-premaxilla” approach to extensive nasal septum surgery, Arch. Otolaryngology. 1958; 68: 301.
4. Stucker FJ, Management of the scoliotic nose, Laringoscope. 1982; 92(2): 128-34
5. Stucker FJ. Shockley W. Brianly R. Management of nasal trauma in children. Arch. Otolaryngol. 1984; 110: 190-92
6. Toffel PH Simoultaneous secure endoscopic sinus surgery and Rhinoplasty. Instructional Courses Vol Mosby, St Louis, 165 – 171; 1982
7. Beeson WH, The nasal septum. The otolaryngologic clinics of North America. 1987; 20(4): 743-67
8. Mabry R, Surgery ofinferior Turbinates:when, why and How? .Instructional Courses vol5. Mosby, St Louis, 137, 1982.
9. Farrior R.T, Connolly M.E. Otolalyngol Clinics of NA. June 345-364, 1970.