Complicaciones en las Reintervenciones de la Glándula Tiroides, Resultados

La media de edad de nuestros enfermos fue de 44,9±15,4 años (rango: 17-76 años). Excepto 5 (9,6%), todos los pacientes eran mujeres (90,4%). La complicación más frecuentemente encontrada fue el serohematoma (9,6%). En la Tabla 5 se muestran las restantes complicaciones estudiadas y su incidencia de aparición.

Tabla 5
Complicaciones acaecidas en los pacientes
de nuestra serie (n=52)

*Porcentaje obtenido sobre 63 nervios recurrentes en riesgo

El caso en el que hubo hipocalcemia sintomática, ésta fue permanente (1,9%). Excepto en una intervención en que no se buscaron las paratiroides (1,9%), en las restantes se localizó al menos una glándula. En 4 ocasiones se realizó el autoimplante de alguna glándula (7,7%). En un paciente se encontró una 5ª glándula (1,9%). La enferma que tuvo la hipocalcemia permanente fue operada de una hemitiroidectomía derecha, encontrándose ambas glándulas durante el acto quirúrgico.

Asímismo, de los 2 pacientes con parálisis recurrencial postoperatoria, 1 (1,6% del total de recurrentes expuestos) tuvo un déficit permanente. En 55 ocasiones el nervio pudo ser identificado durante la cirugía (87,3%), en 4 no fue buscado (6,3%), en 3 no fue posible identificarlo (4,8%) y en 1 caso fue lesionado (1,6%). No coincidieron la parálisis recurrencial con la hipocalcemia en el mismo sujeto. No hubo ningún caso de parálisis recurrencial bilateral y no fue preciso la realización de ninguna traqueotomía postquirúrgica. Pese a que no es la práctica rutinaria en nuestro Servicio, en 22 intervenciones (42,3%), se efectuó la sección de los músculos prelaríngeos durante la operación.

Discusión

La aparición de parálisis recurrencial permanente tras tiroidectomía, ha sido relacionada estadísticamente con el fallo en la identificación de los nervios durante el acto operatorio, las reoperaciones y la cirugía por motivos oncológicos (7). En nuestra serie todos los casos eran reintervenciones y en la mayoría de las ocasiones el motivo de la cirugía fue por procesos malignos o sospechosos de malignidad (“nódulo frío”) (Tabla 2). Pese a lo anterior y a que en casi un 15% de los recurrentes expuestos hubo dificultades de diversa índole en su identificación, nuestra morbilidad con respecto al nervio recurrente nos parece aceptable. El conocimiento tanto de la técnica como de todas las posibles anomalías anatómicas y causas de distorsión del campo quirúrgico son, en los sujetos que han recibido cirugías previas, especialmente importantes para la obtención de estas cifras de morbilidad (8-15).

La hipocalcemia postquirúrgica es uno de los problemas más frecuentes y desagradables que tiene la cirugía del tiroides y las paratiroides. Su incidencia tras tiroidectomías totales o subtotales varía entre el 0,6 y el 40% (7,16). Esta diferencia puede ser debida en gran parte a la manera de diagnosticar la entidad, si bien por métodos clínicos, o mediante la determinación de calcio iónico, calcio total sérico u hormona paratiroidea (PTH). En nuestro medio su detección se realiza con la obtención seriada de las cifras de calcio total sérico y proteínas, con lo que podemos calcular el calcio total corregido. Pese a que el diagnóstico se realiza analíticamente (y por tanto con una mayor sensibilidad), la incidencia de hipocalcemia permanente es relativamente baja (1,9%). La sola valoración clínica para detectar esta complicación nos parece poco fiable, y la determinación de PTH impráctica y con una relación costo-beneficio desfavorable. Para intentar disminuir la incidencia de esta complicación, nosotros realizamos el autoimplante de las glándulas paratiroides en caso de que sospechemos la lesión de su tejido o de su pedículo vascular. En nuestra serie, el método funcionó en todos los casos, no desarrollando ninguno de estos pacientes hipocalcemia postoperatoria. Sorprendentemente, la enferma que la hizo no presentó ninguna incidencia reseñable durante la cirugía.

La necesidad de colocación de drenajes en la cirugía de la glándula tiroides en cuanto al posible aumento de la incidencia de serohematomas, es una cuestión de gran controversia (17). Ello es debido a la contraposición de dos modos diametralmente opuestos de pensar. Por un lado, la opinión de que esta complicación puede ser resuelta habitualmente sin intervención quirúrgica. De hecho, cuando no hemos dejado ningún sistema de drenaje (o el serohematoma se forma una vez retirado éste) suele bastar con aspiraciones repetidas en condiciones estériles para su resolución. Si el serohematoma es grande o el número de aspiraciones es elevado estaría indicada la colocación de un sistema de succión cerrado. Si la herida quirúrgica se infecta habrá que poner un sistema pasivo de drenaje, como por ejemplo un Penrose®. Por otro, la creencia de que en los casos de formación aguda de serohematomas cervicales la dificultad respiratoria es habitual y con ello el riesgo vital para el paciente. Ello justificaría tanto la morbilidad adicional de la colocación sistemática de drenajes en todos los casos, como el aumento de estancia hospitalaria que también ello conlleva. Además, en un cuello ya intervenido el tiempo hasta la nueva cicatrización suele ser mayor, con el consiguiente aumento del riesgo de formación de serohematomas en los espacios aún no cerrados.

La hemorragia postoperatoria ocurre en menos del 2% de todas las tiroidectomías (10). Suele desencadenarse en el postoperatorio inmediato por esfuerzos al toser o vomitar durante la extubación y/o por aumentos de la presión sanguínea durante ese mismo período. En esos momentos puede tanto soltarse alguna de las ligaduras vasculares, como abrirse algún vaso no cauterizado inadvertidamente durante la intervención. Así, se hace perentoria la evacuación del hematoma que nos permitirá el alivio de la dificultad respiratoria, seguido de una revisión meticulosa del lecho quirúrgico con el objeto de identificar los puntos de sangrado y su cauterización o ligadura (17). En sujetos previamente intervenidos, los vasos están inmersos en un tejido fibroso que suele hacer más difícil las maniobras de hemostasia.

La infección y el edema de la herida quirúrgica son complicaciones bastante raras (exceptuando, claro está, los casos en los que existe una traqueotomía) (18). Estadísticamente parecen estar relacionadas con una tracción intraoperatoria excesiva sobre los colgajos músculo-cutáneos, con la sección de los músculos prelaríngeos y con los enfermos intervenidos por tiroiditis crónica (18). Pese a que, en contra de nuestra práctica rutinaria y con el objeto de mejorar lo más posible la exposición del campo operatorio, a muchos de los pacientes de esta serie se les seccionaron los prelaríngeos, no tuvimos ningún caso de infección de la herida.

La tasa de mortalidad de la tiroidectomía ha descendido desde las elevadísimas tasas de sus orígenes, hasta cifras cercanas al 0% en la actualidad. Los avances en las técnicas anestésicas, la disponibilidad de transfusiones sanguíneas y antibióticos, y un mejor diagnóstico y preparación hormonal previos a la cirugía, tienen buena culpa de ello (1,18). Junto a lo anterior, una técnica más refinada y cuidadosa, con el intento rutinario de preservación de las glándulas paratiroides y los nervios laríngeos recurrentes, y una hemostasia exquisita han hecho el resto.

Abstract

In order to assess the main complications following reoperations of the thyroid gland, a prospective-historical study was made in 52 patients operated between 1985 and 1997. Surgery was performed in most cases for endocrinological diagnosis of malignancy o “cold nodule” (suspect of malignancy). Permanent hypocalcemia was encountered in 1.9% of our cases, and permanent unilateral nerve injury in 1.6%, with 0% of fatal complications. Other complications evaluated include: serohematoma, postoperative bleeding, wound infection, and pulmonary embolism. To sum up, incidence of complications in reoperations on thyroid glands is similar to the same surgical techniques in more favorable clinico-pathological cases.

Key words: Thyroidectomy. Reoperations. Complications.

Correspondencia: Dr. Juan Ignacio De Diego Sastre. C/ José Antonio 1, 4º C, esc. dcha. Parque Lisboa. Alcorcón. 28924 Madrid, España. Fax particular: 34-1-612 19 42

Bibliografía

1. De Souza FM. Thyroidectomy. En: English G (ed),Otolaryngology, pp 1-18, J. B. Lippincott Company, Philadelphia, USA, 1992.
2. Harrison TS. Aspectos históricos y anatómicos. En: Sabiston (ed), Tratado de Patología Quirúrgica, pp 601-603, Nueva Editorial Interamericana S. A., México, 1988.
3. Schawart AE, Friedman EG. Preservation of the parathyroid glands in total thyroidectomy. Surg. Gynec. Obst. 1987; 165: 327-332.
4. Attie JN, Khafif RA. Preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Am. J. Surg. 1975; 130: 399-404.
5. Gavilán J, Gavilán C. Recurrent laryngeal nerve: identification during thyroid and parathyroid surgery. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1986; 112: 1286-1288.
6. Gavilán J, Gavilán C, Tomás MD. Methylene blue infusion for intraoperative identification of parathyroid glands. Laryngoscope. 1986; 96: 1389-1390.
7. Herranz-González J, Gavilán J, Martínez-Vidal J, et al. Complications following thyroid surgery. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 117: 516-518.
8. Shaha A, Jaffe BM. Complications of thyroid surgery performed by residents. Surgery. 1988; 104: 1109-1114.
9. Loré JM Jr. Surgery of the thyroid gland. Otolaryngol. Clin. North Am. 1980; 13: 69-83.
10. Shemen L, Strong EW. Complications after total thyroidectomy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989; 101: 472-475.
11. Farrar WB. Complications of thyroidectomy. Surg. Clin. North Am. 1983; 6: 1353-1361.
12. Droulias V, Harlaftis S, Tzinas S, et al. Recurrent laryngeal nerves. Ann. Surg. 1976; 42: 629-634.
13. Hunt PS. A reappraisal of the surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands. Brit. J. Surg. 1968; 55: 63-66.
14. Beahrs OH. Complications of surgery in the head and neck. Surg. Clin. North. Am. 1977; 57: 823-829.
15. Wang D. The use of the inferior cornu of the thyroid cartilage in identifying the recurrent laryngeal nerve. Surg. Gynec. Obst.1975; 140: 91-94.
16. Clark OH. Total thyroidectomy. Ann. Surg. 1982; 196: 361-367.
17. Woghlborg O, Bergljung L, Martenson H. To drain or not to drain in thyroid surgery. Arch. Surg. 1988; 13: 40-41.
18. Sanders LE, Rossi RL, Cady B. Surgical complications and their management. In: Cady B y Rossi RL (eds), Surgery of the thyroid and parathyroid glands, pp 326-336, W. B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 1991.