Fisiopatología de la Rinitis Alérgica

Rinitis Alérgica

Jairo Rodríguez,MD, MSC.
Grupo Inmunogenética Clínica, Universidad Surcolombiana,
Neiva, Huila, Colombia.

La mucosa nasal es un área corporal muy vascularizada la cual humidifica, limpia y calienta el aire que se inspira. Está cubierta por una capa epitelial, tapizada de secreción mucosa que es importante para la fisiología nasal.

La nariz contiene estructuras que captan partículas diversas, las que cuando se acumulan en gran cantidad, son eliminadas al exterior mediante el reflejo del estornudo a través de terminales colinérgicas que estimulan al sistema nervioso autónomo (SNA)(1).

El SNA regula la secreción mucosa y el tono vascular. Mediante estimulación colinérgica se incrementa la producción de moco y se produce vasodilatación que genera congestión nasal, mientras que el estímulo alfa adrenérgico induce vasoconstricción, disminución de la secreción mucosa y aumento de la permeabilidad de las cavidades nasales (1).

Algunas moléculas permanecen en contacto con la mucosa nasal, por lo cual las células fagocíticas que habitan en el área cerca al tejido epitelial como los macrófagos atrapan dichas partículas denominadas antígenos y las disuelven en el citoplasma, mediante un arsenal enzimático con capacidad para destruir proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos (2).

Los fragmentos obtenidos son llevados a un pequeño tamaño suficiente para ser presentados a los linfocitos T, tanto por macrófagos como por las células dendríticas que se encuentran haciendo parte de la mucosa o en tejidos linfoideos vecinos, que incluyen el Anillo de Waldeyer, en el contexto de moléculas de superficie de la membrana como el HLA de clase II (2).

Los linfocitos T

Los linfocitos T al reconocer al antígeno inician una cascada de eventos que conducen a la formación de inmunoglobulinas (Ig) específicas o anticuerpos contra los antígenos por parte de los linfocitos B y los plasmocitos. En la mucosa nasal predominará la síntesis de IgA con el fin de neutralizar al máximo el paso de microorganismos y para impedir que otras partículas penetran la mucosa. De esta forma las partículas son eliminadas en las capas superficiales de la nariz sin conducir a ningún cuadro patológico (2).

En algunas ocasiones debido al tamaño del antígeno se sintetiza la IgE, como ocurre en el caso de parásitos tipo helmintos a nivel de la mucosa intestinal. En la nariz son los pólenes provenientes de las plantas o glicoproteínas provenientes de insectos, conocidas como aeroalergenos, los que por sus características inducen la producción de IgE por parte del linfocito B (3).

Luego de varios contactos con los aeroalergenos, la IgE va adhiriéndose a receptores de alta afinidad (FCeRI) que para ella existen en los mastocitos, células normalmente encontradas en el tejido nasal, en un proceso conocido como sensibilización y que puede durar un tiempo variable dependiendo de la concentración del alergeno y de factores genéticos del individuo (4, 5). Luego de pasar una cierta concentración de alergenos en la superficie del mastocito, se genera un estímulo intracelular que induce la liberación de mediadores por parte del mastocito y de otras células que como los basófilos y eosinófilos también tienen receptores de alta afinidad para la IgE (4).

El mastocito posee en su interior moléculas preformadas como la histamina

El mastocito posee en su interior moléculas preformadas como la histamina, N-tosil-L. Arginin metil esterasa (TAME), triptasa, kininas, citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) y la IL- 4 y mediadores que son inducidos en el momento de la liberación como los derivados del ácido araquidónico por la acción de la fosfolipasa A2, es decir, prostaglandinas, PGF2, leucotrienos como el LTB4, tromboxanos y el factor activador plaquetario (PAF) (6).

Las prostaglandinas, la histamina y otros, generan vasodilatación y aumento en la permeabilidad vascular con el fin de facilitar el acceso de más células en el tejido nasal. Los polimorfonucleares neutrófilos aprovechan la vasodilatación e inician su migración al tejido gracias a la expresión de moléculas de adhesión en su superficie como LFA-1 que le permiten fijarse al endotelio a través de ICAM-1 gracias a la acción de citoquinas proinflamatorias que incluyen al TNFa, IL-1 e IL-8 (4, 6, 7).

Estas citoquinas inducen a su vez a la síntesis de proteínas quimiotácticas (quimioquinas) y de más citoquinas proinflamatorias en las células epiteliales las que consolidan la inflamación local logrando un mayor número de polimorfonucleares activados con la capacidad de destruir sustancias extrañas que aún se encuentren en el tejido circundante (7).

Las quimioquinas y las moléculas de adhesión son pilares en el control específico de las células que llegarán a la mucosa nasal. Es así como la eotaxina, RANTES y PAF atraen especialmente a los eosinófilos al tejido, los cuales expresan por la acción de la IL-4 la molécula de adhesión VLA-4 y encuentran en la célula endotelial al VCAM-1, permitiendo así su migración tisular (8).

Paciente con rinitis alérgica

Por su parte, las citoquinas producidas por los mastocitos y por las células dendríticas crean el ambiente propicio para que en el linfocito T CD4 predomine la función Th2, la cual incrementa la vida media de los eosinófilos por medio de la IL-5, aumenta la síntesis de IgE por medio de la IL-4 y la IL-13, perpetuando así el fenómeno inflamatorio y comenzando a crear de esta manera la sintomatología propia del paciente con rinitis alérgica (9).

Hay un círculo vicioso iniciado por los alergenos que al posarse sobre la IgE de los mastocitos inducen su degranulación, las citoquinas producidas por estas células promueven la respuesta Th2 en los linfocitos TCD4 los que activan la síntesis de IgE por el linfocito B.

Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la presentación del cuadro clínico. Así, la vasodilatación inducida se traduce en congestión nasal, el aumento de la permeabilidad vascular en rinorrea, y la irritación del sistema nervioso autónomo en prurito y estornudos (8).

En una primera fase, llamada fase temprana, que se inicia entre dos y cinco minutos luego del contacto con el alergeno, los mediadores son producidos por los mastocitos, pero otras células, como los basófilos que migran a la mucosa, poseen receptores para la IgE y también se degranulan iniciando la aparición de síntomas, luego de 2 a 4 horas de haber estado en contacto con el alergeno, por lo que se conoce esta fase como de reacción tardía, la cual puede durar hasta 24 horas. Se reconoce que son los basófilos estas últimas células porque no se encuentra en este momento la presencia de triptasa o de PGD2 son propias de los mastocitos (4, 6).

La Rinitis alérgica una enfermedad que altera la calidad de vida de los pacientes que la sufren

Los eosinófilos y los linfocitos Th2 conducen a la cronicidad del proceso fisiopatológico. Por esta razón en los mastocitos y basófilos, al igual que en las terminales nerviosas se va disminuyendo el umbral de degranulación o de excitación respectivamente, por lo que el paciente alérgico a una sustancia particular va tornándose “alérgico” a otros factores como cambios de temperatura, irritantes químicos y virus (es claro que el aumento en la expresión del ICAM-1 en el epitelio favorece el ingreso de los rinovirus, los que utilizan esta molécula como su puerta de entrada), lo que hace de la rinitis alérgica una enfermedad que altera la calidad de vida de los pacientes que la sufren (4).

Los virus tienen particular importancia en los pacientes alérgicos pues el rinovirus y el virus sincitial respiratorio promueven también la respuesta Th2 de los linfocitos T como un mecanismo de escape de la respuesta inmune, de esta forma los procesos fisiopatológicos que promueven la respuesta alérgica se ven favorecidos grandemente por las infecciones virales en el tracto respiratorio (10, 11).

Como la nariz es la puerta de entrada al tracto respiratorio, las alteraciones que ocurran a ese nivel tendrán repercusiones a otros niveles como ocurre con los senos paranasales y los bronquios, por ello es tan frecuente observar rinitis alérgica asociada a sinusitis o asma (12). El entendimiento adecuado de la fisiopatología de la rinitis alérgica puede llevarnos a tratamientos más fisiológicos y más adecuados para controlar esta entidad que tanto afecta la calidad de las personas que la padecen.

Referencias

• 1. Jones AS. Autonomic reflexes and non-allergic rhinitis. Allergy 52 (suppl 36) 14 – 19, 1997
• 2. Lipscomp MF, Bice DE, Lyons MR, Wilkes D. The Regulation of Pulmonary Immunity. Adv Immunol 59: 359 – 455, 1995
• 3. Joost van Neerven RJ, Larsen JN, Wissenbach M, Würtzen PA. T cell responses to pollen allergens – reactivity patterns and clinical relevance. ACI International 11: 37 – 42, 1999
• 4. Baraniuk JN, Meltzer EO, Spector SL. The pathophysiology of allergic rhinitis. J Resp Dis 17: S6 – S-10, 1996
• 5. Cookson WO. Genetic basis of asthma and allergic disease. In Recent advances in paediatrics. TJ David. Churchill Livingstone. Glasgow.UK. 121 – 137, 1998
• 6. Naclerio RM. Pathophysiology of perennial allergic rhinitis. Allergy 52 (suppl 36) 7 – 113, 1997
• 7. Borish L, Rosenwaser LJ. Cytokines in allergic inflammation. In Allergy: Principles and Practice. Middleton E, et al. Mosby-Year Book, Inc. St Louis, Missouri, 1998
• 8. Howarth PH. ABC of allergies. Pathogenic mechanisms: a rational basis for treatment. BMJ 316: 758 – 761, 1998
• 9. Bacharier LB, Geha RS. Regulation of IgE synthesis: the molecular basis and implications for clinical modulation. Allergy Asthma Proc 20: 1-8, 1999
• 10. Handzel ZT, Busse WW, Sedgwick JB, et al. Eosinophils bind rhinovirus and activate virus-specific T cells. J Immunol 160: 1279 – 1284, 1998
• 11. Rager KJ, Langland JO, Jacobs BL, et al. Activation of antiviral protein kinase leads to immunoglobulin E class switching in human B cells. J Virol 72: 1171 – 1176, 1998
• 12.Spector SL. Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 99: S773 – 780, 1997.