Actualización del Diagnóstico de Inmunodeficiencias Primarias en Antioquia

Carlos Julio Montoya G, MD, MSc
Grupo de Inmunodeficiencias Primarias
Facultad de Medicina – Universidad de Antioquia, Medellín – Colombia.

Las inmunodeficiencias primarias son entidades congénitas o hereditarias que comprometen la respuesta inmune contra los diferentes gérmenes, manifiestas principalmente por una elevada susceptibilidad a las infecciones.

Desde hace 5 años, el Grupo de Inmunodeficiencias Primarias en Antioquia desarrolla un programa destinado a la detección de los pacientes con un síndrome de infección recurrente anormal. Para luego de un proceso de evaluación clínica y de laboratorio hacer diagnósticos específicos de inmunodeficiencia y brindar manejo a los individuos afectados.

Hasta junio de 1999 se han diagnosticado 54 casos de inmunodeficiencia primaria, entre los que predominan las deficiencias en la producción de anticuerpos (45%).

Se dispone de protocolos actualizados para el estudio de la inmunidad en los pacientes con infección recurrente, así como para el manejo general y específico de las diferentes inmunodeficiencias. Los recursos logísticos y de infraestructura del grupo se encuentran al servicio de la comunidad médica nacional. Para la asesoría y apoyo en la evaluación y manejo de los pacientes sospechosos de padecer una inmunodeficiencia.

Síndrome de Infección Recurrente Anormal

El síndrome de infección recurrente anormal (SIRA) es una variante de la infección recurrente caracterizada en función de la frecuencia inusual de su aparición, de la severidad de su manifestación clínica y de la etiología por gérmenes inusuales u oportunistas.

Corresponde a la repetición relativamente frecuente de cuadros infecciosos, con intervalos asintomáticos entre uno y otro inferiores a lo considerado normal para un individuo inmunocompetente, o cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad.

En relación con el SIRA, se considera inusualmente prolongada una infección cuando, a pesar de un tratamiento adecuado, presenta una evolución larvada o prolongada.

El SIRA se considera expresión de trastornos inmunológicos o no inmunológicos del hospedero, y las infecciones que lo configuran obedecen con mayor frecuencia a la acción de agentes bacterianos y en segundo lugar a oportunistas u otros microorganismos; por ello, requieren con frecuencia antibioticoterapia hospitalaria y tratamientos quirúrgicos.

Al respecto vale la pena reafirmar que no todos los pacientes con infección recurrente son SIRA, pues la condición de recurrencia anormal puede ser difícil de establecer.

Paciente con síndrome de infección recurrente

Con fines prácticos, se han definido los siguientes criterios para seleccionar aquellos pacientes con infección recurrente cuyo comportamiento ante las infecciones sugiere una susceptibilidad anormal y ameritan estudios para evaluar su inmunidad:

• Tres o más episodios infecciosos de etiología bacteriana o micótica demostrada, en los últimos doce meses
• Antecedente de hospitalización por infección moderada a severa en los últimos doce meses
• Prolongación inusual de alguno de los episodios, de acuerdo con lo establecido para las diferentes enfermedades infecciosas en la literatura especializada
• Respuesta inadecuada al tratamiento anti-infeccioso empleado, de acuerdo con el diagnóstico clínico (o confirmado por el medio paraclínico apropiado, en las localidades que cuenten con este recurso)
• Identificación de un germen oportunista o inusual en la etiología de una enfermedad infecciosa
• Compromiso del sistema hematopoyético (trastornos hematológicos inusuales, severos y/o persistentes en el hemoleucograma, de acuerdo con la edad y la enfermedad del paciente)
• Aparición de secuelas y/o complicaciones.
• Compromiso del desarrollo pondoestatural o psiconeurológico
• Presencia de complicaciones secundarias a la aplicación de vacunas vivas (neumonía, parálisis fláccida u otras)
• Enfermedad de injerto contra huésped después de una transfusión sanguínea
• Presencia de proceso autoinmune asociado a la infección recurrente anormal
• Antecedentes familiares de: infección recurrente anormal, neoplasia hematológica, autoinmunidad o muerte en el primer año de vida por infección severa o desconocida

El paso fundamental cuando se analiza un paciente con síndrome de infección recurrente anormal (SIRA):

Es establecer si presenta un defecto inmunológico de base que explique el desarrollo de infecciones severas.

Además de indicar el origen inmunológico de este cuadro clínico, el estudio de laboratorio también está orientado a definir un diagnóstico específico de inmunodeficiencia, dando la posibilidad de prescribir un tratamiento oportuno y racional, con el objetivo de evitar recaídas y el desarrollo de secuelas, así como mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

(Lea También: Actividades del Programa “Detección y manejo del Síndrome de Infección Recurrente”)

Inmunodefiencias Primarias

Son alteraciones genéticas de origen congénito o hereditario que comprometen cualquiera de los componentes básicos de la respuesta inmune contra los microorganismos: las células fagocíticas, el sistema del complemento, la inmunidad humoral específica o la inmunidad celular específica.

De acuerdo con las características fenotípicas han sido clasificadas en 6 grupos:

1. Deficiencia predominante de anticuerpos
2. Inmunodeficiencias combinadas
3. Deficiencias celulares y de anticuerpos asociadas a otros defectos mayores
4. Defectos primarios de las células fagocíticas
5. Inmunodeficiencias asociadas con defectos de los fagocitos
6. Defectos del complemento

La manifestación clínica más importante de las diferentes inmunodeficiencias primarias es la infección recurrente; las características generales de ésta y otros hallazgos clínicos han sido útiles para orientar el diagnóstico específico de la inmunodeficiencia, sin embargo es necesario contar con un protocolo de análisis de laboratorio que permite un estudio más ágil y racional de los pacientes. El grupo de inmunodeficiencias primarias cuenta con algoritmos de estudio para cada grupo de inmunodeficiencias, los cuales se pueden agrupar en tres niveles:

• Estudios de primera fase: hemoleucograma completo con extendido de sangre periférica, electroforesis de proteínas séricas, pruebas para determinar la etiología de las infecciones y exámenes de imagenología
• Estudios de segunda fase: destinados a caracterizar fenotípicamente las inmunodeficiencias; son algunos ejemplos: dosificación de inmunoglobulinas séricas, subpoblaciones de linfocitos T por citometría de flujo, C3 y C4 séricos, reducción del NBT por neutrófilos en placa.
• Estudios de tercera fase: se realizan para caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular. Así como para poder definir acertadamente la consejería genética a los familiares y, en ocasiones, la factibilidad de un trasplante de médula ósea. Son algunos ejemplos: Western blot para detectar las proteínas Btk y JAK3, determinaciones enzimáticas (ADA y PNP), tipificación del HLA, secuenciamiento de los genes comprometidos.

Valoración de la inmunocompetencia

La valoración de la inmunocompetencia no solo requiere de un análisis cuantitativo de la respuesta inmune contra la infección. Sino que también demanda la realización de estudios funcionales que dejen al descubierto alteraciones más sutiles (pero igualmente nocivas) en la defensa contra los organismos infecciosos.

Contrario a lo que anteriormente se estimaba, el estudio de la función inmunológica y de los pacientes con inmunodeficiencias se ha constituido en una herramienta de primera mano que está al alcance del personal de atención en salud y necesita ser reconocido y manejado con propiedad.

Afortunadamente, en nuestro medio se cuenta con toda la infraestructura y personal capacitado para evaluar la competencia del sistema inmune en todos sus diferentes aspectos; muchos laboratorios institucionales y particulares ofrecen las pruebas serológicas más importantes, y laboratorios especializados en inmunología tienen toda la tecnología de punta para realizar los estudios más complejos.

Estudios para evaluar la inmunidad en pacientes sospechosos de padecer una inmunodeficiencia

El Grupo de Inmunodeficiencias Primarias de la Universidad de Antioquia ofrece, además de toda la asesoría a nivel de evaluación clínica especializada. Los siguientes estudios para evaluar la inmunidad en pacientes sospechosos de padecer una inmunodeficiencia:

• Cultivos de células mononucleares de sangre periférica: para evaluar la proliferación linfocitaria y estudios de citoquinas y otras proteínas en sobrenadantes. Estímulos utilizados: Fitohemaglutinina (PHA), Concanavalina A (Con A), Toxoide Tetánico, Candidina
• Pruebas de hipersensibilidad retardada: Tuberculina, Candidina
• Evaluación por citometría de flujo de:
• Subpoblaciones de linfocitos T: CD3+, CD4+, CD8
• Linfocitos B: CD19+
• Células NK: CD16+/CD56+
• Determinación de integrinas Beta-2 leucocitarias: CD11a, b, c/CD18
• Título de isohemaglutininas séricas
• Estudio de la función de las células fagocíticas:
• Quimiotaxis de neutrófilos in vitro (bajo agarosa)
• Medición de la producción de radicales reactivos del oxígenoo por neutrófilos in vitro (espectrofotometría, quimioluminiscencia)
• Reducción del NBT por neutrófilos en placa
• Western blot para:
• Proteínas del sistema oxidasa: gp91-phox, p22-phox, p67-phox, p47-phox
• Tirosín kinasa de Bruton (Btk)
• Tirosín Kinasa JAK3
• Polimorfismos conformacionales del DNA de cadena simple (SSCP)
• Secuenciamiento del DNA para los genes del sistema oxidasa