Error Congénito del Metabolismo

Reporte de un Caso

Ricardo Sánchez C. MD1; Carlos Gallón MD2;
Nidia Martinez MD3.
1Pediatra neonatólogo intensivista, 2Pediatra intensivista, coordinador del servicio de pediatría,
3Médico de planta de la unidad de cuidados neonatales.
Clínica General del Norte de Barranquilla.

Los casos de errores congénitos del metabolismo son muy raros y en nuestro medio tal vez subdiagnosticados, ya que son un grupo complejo de enfermedades genéticas que se debe sospechar en un paciente previamente sano que presenta en forma aguda mal estado general, que no tiene datos de infección y donde todas las ayudas de gabinete y radiología dan resultados normales. El presente reporte es con el fin de recordarnos estas patologías y revisar su diagnóstico y tratamiento.

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Presentación del Caso

Se presenta al servicio de urgencia de la clínica general del norte, un paciente de una semana de vida producto de primer embarazo, a término, el cual cursó sin complicaciones, fue obtenido por cesárea con peso de 4000 gr y apgar de 9 al minuto y a los cinco minutos.

Alimentado con seno materno exclusivo, no hay administración de medicamentos desde su nacimiento, la madre tampoco toma medicamentos ahora ni durante el embarazo, no hay antecedentes de consumo de tóxicos en la madre.

El motivo de su consulta en urgencia es somnolencia, falta de apetito e hipotonía, el niño se examina y se envía a la unidad de cuidado intensivo neonatales por potencial presentación de apnea.

A la exploración física se encuentra:

Coloración pálida, hidratado, peso 4200 grs, temperatura 36,5 oC, frecuencia respiratoria variable 15 – 20/minuto, frecuencia cardíaca 130/minuto, tiene buena ventilación y buen ritmo no hay soplos, abdomen blando, depresible, no megalias, cicatriz umbilical normal, leve diastasis de rectos, no masas, conformación física normal, a través de sonda vesical orina de característica macroscópicas normales.

Tiene reacción moderada a estímulos (apertura de ojos, movimiento de brazos y piernas muy lento, llanto débil), el bebé se calienta, se dejó en ayuno, se le colocó líquidos con dextrosa y se deja en cámara de hood con oxígeno al 40%, se tomó hemograma normal, electrólitos séricos normal, calcio normal, glicemia normal, glucometría 45, PL (punción lumbar) normal, gasometría normal, Rx de tórax normal, parcial de orina normal, control de glucometrías posterior a líquidos endovenosos normal, iniciando mayor reactividad a las 24 horas de su ingreso se valoró por 48 horas decidiéndose reinicio de alimentación con leche complementaria, a las 24 horas del reinicio de la vía oral, el bebé vuelve a presentar la sintomatología de ingreso ameritando en esta ocasión ventilación asistida, hemocultivo a 48 horas negativo.

TAC craneal simple sin anormalidades, se solicitó amonio en sangre el cual salió elevado se repitió la muestra para confirmar obteniendo un resultado mayor al anterior, al ser intubado se suspendió la vía oral y 48 horas.

Después se extubó sin complicaciones, dado los resultados obtenidos se integró un cuadro de error congénito del metabolismo tipo alteración del ciclo de la urea sin acidosis se estableció en conjunto con nutrición una alimentación hipoproteica y una leche comercial especial de Mead-Johnson para estos casos con una evolución satisfactoria logrando un manejo ambulatorio interdisci-plinario.

Discusión

Generalmente cuando un paciente de estas características acude a urgencia y cuando su nacimiento no fue atendido en nuestro sitio de atención lo primero que viene a la mente es la infección, en un paciente recién nacido letárgico sin apetito y aunque la hipotonía, no es la regla, se piensa de inmediato en sepsis; ya después se vienen integrando otros diagnósticos como apnea, cardiopatías, malformaciones congénitas, sangrados intra- ventriculares, neumonías, síndrome de aspiración, etc.

Pero hasta descartarla por el laboratorio, los antibióticos siempre estarán a la orden del día ya que la infección y el recién nacido son una combinación letal, la cual debemos evitar de inmediato. En nuestro paciente en particular no hubo datos de infección y de hecho lo que llamó la atención a los padres sólo fue la tendencia a la somnolencia.

Los casos de errores congénitos del metabolismo son muy raros y en nuestro medio tal vez subdiagnos-ticados, ya que son un grupo complejo de enfermedades genéticas que se debe sospechar en un paciente previamente sano que presenta en forma aguda mal estado general, que no tiene datos de infección y donde todas las ayudas de gabinete y radiología dan resultados normales.

La gran mayoría de estos trastornos metabólicos hereditarios se heredan por un patrón autosómico recesivo, por lo que se ha de investigar la historia familiar de las muertes neonatales anteriores, la consanguinidad, el retraso mental, los trastornos genéticos conocidos, los abortos, los partos prematuros, los trastornos convulsivos, etc.

Estos trastornos se pueden manifestar con cuadros agudos potencialmente fatales en el período neonatal.

El cuadro clínico de un defecto metabólico puede incluir:

Vómitos, diarrea, falta de apetito, alteración del estado de conciencia (tendencia a la somnolencia y coma), hipertonía o hipotonía, arreflexia, convulsiones, irritabilidad, hepatomegalia, esplenomegalia, taquipnea, apnea o insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica grave, hiperamonemia, hipoglicemia, orina con olor inusual.

Muchos lactantes con trastornos del metabolismo son normales al nacer ya que los defectos se asocian con la intolerancia a las proteínas, los síntomas pueden comenzar después de iniciada la alimentación o de que se haya iniciado el catabolismo por lo que se presentan en horas o semanas. Es por esto que el deterioro de un recién nacido sano en forma aguda debe sugerir error congénito del metabolismo.

Datos como hiperventilación sin otro dato de dificultad respiratoria con auscultación normal y Rx. de tórax normal debe sugerir error congénito del metabolismo. Esto puede ser por la acidosis metabólica en la acidemias orgánicas o en los defectos del ciclo de la urea.

El diagnóstico de estos defectos se requiere la investigación de:

En sangre: hemograma completo, glicemia, electrólitos séricos con determinación de barrera aniónica, pruebas de función hepática, gases arteriales (pH), lactato, piruvato, carnitina, amoníaco en sangre y aminoácidos.

En orina: pH, cetonas, bilirrubinas, ácidos orgánicos, aminoácidos y sustancias reductoras (galactosa: galactosemia, déficit de galactocinasa, hepatopatía grave; fructuosa: intolerancia o fructosuria esencial; glucosa: diabetes, glucosuria renal tipo fanconi; Ac. P-hidroxifenil pirúvico: tirosinemia; xilulosa: pentosuria.

Reacción del cloruro férrico (FeCl3), colocar 2 gotas de FeCl3 al 10% en 1 ml de orina y observar el color (verde: fenilcetonuria, tirosinemia, hiperbilirrubinemia directa, L-dopa; verde azulado: histidinemia, feocromocitoma; verde grisáceo: enfermedad de orina jarabe de arce (EOJA), déficit de formiminotransferasa; violáceo: salicilatos, malabsorción de metionina; violáceo azulado: fenotiacinas.

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En la orina el olor también puede orientar:

Enfermedades agudas: EOJA (jarabe de arce o azúcar tostado), acidemia isovalérica (queso o sudor de pies), déficit carboxilasa múltiple y déficit 3.OH, 3-metil glutaril-CoA, Liasa (orina de gato). Enfermedad no aguda: fenilcetonuria (mohoso), hipermetioninemia (manteca rancia o col podrida), trimetilaminuria (pescado).

Examinar las concentraciones séricas de amoníaco y de bicarbonato, lo mismo que el pH sérico, a menudo es útil para distinguir las principales causas de trastornos metabólicos. La hiperamonemia y la acidosis metabólica con una brecha aniónica aumentada sugieren acidemias orgánicas, como la acidemia metilmalónica, la propiónica y la isovalérica. El aumento de la amonemia, junto con un pH normal o alcalosis respiratoria leve, es típico de los defectos de las enzimas del ciclo de la urea.

Cuando la amonemia, el bicarbonato en sangre y el pH son normales, se deben sospechar ciertas acidopatías o galactosemia.

Un bloqueo en el ciclo de la urea causa hiperamonemia y reduce el nivel del NUS, lo que causa neurotoxicidad. En este caso el recién nacido inicia su cuadro hasta después de 24 horas de haber iniciado la alimentación.

Los que padecen acidemia orgánica presentan hiperamonemia sintomática durante las primeras 24 horas de vida.

Los principios básicos del tratamiento de los errores congénitos del metabolismo son:

1. Reducir la carga proteica.
2. Suministrando apoyo calórico e hídrico con líquidos de mantenimiento con glucosa al 10% (8-15mg/Kg/min) y lípidos dando 50 – 150 Kcal/Kg/día, agregar insulina en caso necesario para controlar hiper-glicemias.
3. Iniciar en 35ml de DAD 10 % agregar Ucephan* (benzoato de sodio + fenilacetato de sodio) (no disponible en Colombia) 250 mg/Kg.
   + Arginina HCl al 10% 2ml/ Kg. dar una dosis de impregnación en 90 minutos y después la misma solución para 24 horas.
4. Reponer bicarbonato en caso de acidosis metabólica grave pH<7.1.
5. Dar medicación para el vómito, se sugiere ondasetron (zofran*).
6. La hemodiálisis es el método más efectivo para disminuir la amonemia, no se recomienda exsanguinotransfusión.
7. Administrar cofactores como suplemento (L- Carnitina).
8. En caso de deshidratación grave suero fisiológico en bolo.

El tratamiento inicial es el mismo independiente del trastorno de base, lo que a veces demora en establecerse.

La mayoría del los errores congénitos del metabolismo que se manifiestan en el período neonatal son letales o causan daño cerebral irreversible, si no se inicia inmediatamente el tratamiento específico.

Es por esto que en un recién nacido grave debe incluirse como diagnóstico diferencial un error congénito del metabolismo, ya que el único modo de detectarlos es manteniendo el nivel de sospecha.

Referencias Bibliográficas

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• 6. Pérez MJ y cols. Eficacia de las diversas medidas terapéuticas en la hiperamonemia de origen metabólico, Anales españoles de pediatría 1997; 46:460-463.
• 7. Division of Medical Genetics, in the Department of Pediatrics at the University of Iowa Hospital and Clinics, Protocol for treatment of intercurrent hiperamonemia in patient with urea cycle defects.