Equipo y Elementos: Transporte del Ser Humano en Etapa Fetal y Neonatal – Sección II

(Lo ideal y algunas alternativas)

A. El Vehículo

Cualquiera que sea el ámbito de acción o de servicio del transporte perinatal o neonatal, los vehículos deben cumplir los requisitos y tener los elementos de soporte vital especializado exigidos por el organismo de salud correspondiente para su acreditación. Además de lo estipulado respecto a tipo, dimensiones, motor, luces y señales visibles y sonoras, elementos de carretera de comunicaciones, etc. Debe contar con:

► Rieles y elementos de fijación para la incubadora de transporte.

► Cinturones y otros elementos de seguridad para mantener estables y evitar lesiones al personal de transporte.

Así mismo para evitar el peligroso desplazamiento los equipos (tanques de gases medicinales, equipos de monitoreo, etc.)

► Fuente independiente de energía con los correspondientes adaptadores para conectar algunos equipos o para recargar los de baterías.

Y garantizar su funcionamiento continuo (incubadora, monitores y equipos de soporte).

► Condiciones ambientales que reduzcan el riesgo de inestabilidad térmica, vibración y ruido excesivo e infección.

► Transporte rápido pero sin comprometer la seguridad. El jefe de grupo debe indicar en cada caso, la velocidad necesaria.

En muchos casos el neonato se encuentra estable antes de iniciar el transporte y no necesariamente requiere “velocidad de emergencia”.

B. Equipos y Suplementos para Soporte Térmico:

► Incubadora de transporte, idealmente de doble pared, con mangas y claraboyas accesos con empaques herméticos, servocontrol y entonces alta precisión en el registro de las temperaturas del paciente y del ambiente.

De acuerdo al clima, edad gestacional, peso y gravedad del bebé, pueden ser necesarias otras medidas para suministrar, evitar pérdidas de calor o disminuirlo:

► A más del sistema de calefacción de la ambulancia o vehículo, debe contarse con lámpara de calor radiante en equipo fijo.

► Junto con el sistema de servocontrol debe tenerse monitor de temperatura de registro continuo con sensor para piel y rectal.

Si no es así, se monitorizará con mediciones intermitente según lo exija el paciente, con termómetro clínico axilar, la temperatura interna (en el hueco axilar mínimo por 3 a 5 minutos) y la externa (entre el bebé y la sábana o colchoneta, por el mismo tiempo).

► Idealmente cobija térmica, cojines de diferentes tamaños con químicos que al mezclarse producen calor.

Si no se cuenta con ellas es de gran utilidad tener siempre gorro y patines para el bebé, sábana plástica negra para la colchoneta y transparente para el paciente, bolsas de plástico o plástico previamente esterilizado para cubrir defectos expuestos, papel de aluminio, cámaras cefálicas para disminuir espacio alrededor del paciente y por tanto difusión de calor por los diferentes medios, mantas de aislamiento para la incubadora (sin que afecte la visualización del niño), sistema para calentamiento de gases medicinales, etc.

► Termómetros ambientales para el vehículo de transporte y para los gases que se administren al paciente principalmente cuando se utiliza cámara cefálica o ventilador.

La incubadora de transporte, también debe contar con:

• Cinturones de seguridad para estabilizar y proteger al bebé en movimiento.
• Compartimento para cargar y asegurar los cilindros de aire y oxígeno medicinal.
• Asegurar visibilidad mínimo por dos lados de la incubadora.
• Fuente de luz dentro o sobre la incubadora que permitirá contar con iluminación permanente durante el manejo y monitoreo del paciente.
• Mueble y atriles para soporte seguro de los monitores, bombas y demás equipos.

C. Equipo y Suplementos para el A, B, C de la Adaptación- Reanimación y Soporte Respiratorio:

► Tanto en el lugar donde se atiendan partos cualquiera que sea su nivel de complejidad como en los vehículos de transporte debe contarse con el equipo básico pero completo y funcionando para la asistencia al neonato sano en su adaptación a la vida extrauterina y más aún si tiene problemas y requiere reanimación respiratoria y cardiovascular.

Después de este proceso, algunos de estos pacientes presentarán problemas respiratorios diversos que obligarán a su traslado a una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal sea, intra o extrainstitucional.

Por corto que sea el trayecto y dependiendo del grado de intensidad de la enfermedad, quien remite y especialmente quien transporta tendrá que contar simultáneamente con todos los elementos para soporte respiratorio.

Esto se inicia con el equipo de adaptaciónreanimación: fuente central o tanques de aire y oxígeno medicinal, con los correspondientes manómetros (indicadores de presión y contenido), flujómetro, adaptadores y tubos o mangueras de extensión.

Además, cuando este indicado (Principalmente en casos relativamente frecuentes de bebés a término con persistencia de circulación fetal o hipertensión pulmonar severa de diferente etiología), el vehículo de transporte debe tener la posibilidad de llevar con seguridad el tanque de óxido nítrico.

► Continuando con el punto anterior, ambos lugares deben contar con el resto del equipo. De acuerdo a la secuencia de pasos (método desarrollado y difundido por la A. A. P. y la S. A C) que pueden ser necesarios, los elementos serán: Incubadora precalentada abierta o cerrada e idealmente con servocontrol.

Reloj fijo con según-dero y directamente accesible a los ojos del reanimador. Sábanas, compresas o pañales precalentados (uno de éstos servirá para recibir al niño al nacer, otro para secarlo y otro para utilizarlo como rollo en la apertura de la vía aérea.

Pera desechable de caucho o plástico para succión o succionador eléctrico o de baterías pero siempre con manómetro para programar presión negativa (100 mm de Hg. o su equivalente en unidades de agua).

Bolsas de reanimación (autoinflable o de anestesia) que no excedan los 250 c. c. de volumen, con los correspondientes aditamentos para mantener presión de distensión continua (CPAP), controlar la presión positiva intermitente y reservorio para la autoinflable. Máscaras de borde acolchado, redondas o anatómicas, transparentes y en tamaños aptos para el bebé prematuro pequeño, el prematuro grande o a término y el macrosómico.

Laringoscopio neonatal con hojas rectas 0 y 1, baterías y bombillo de repuesto.

Tubos endotraqueales neonatales Nos 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 (mm de diámetro interno) con sus correspondientes adaptadores. Mandriles o guías si son necesarias (indicación según quien intuba, según patologías especiales o según el material de que esté elaborado el tubo): pueden ser los comerciales o alambre de timbre, monofilamento cubierto, previa-mente cortado en segmentos de 20 o 25 cm. y esterilizado en paquetes individuales de plástico.

Fonendoscopio neonatal o pediátrico.

Sondas orogástricas N 0 6, 8, 10 y 12 Fr. [de gran utilidad por sus múltiples aplicaciones: Con la 12 puede aspirar nariz, boca e hipofaringe del bebé cuando hay meconio espeso en el momento en que nace la cabeza, con la 6 (para menores de 1.500 gr.) y la 8 (para todos los demás) puede aspirar boca y nariz, sin excederse en presión negativa, cuando realiza el primer paso de la adaptación o reanimación y no hay pera de succión.

Estas mismas y con las mismas especificaciones de acuerdo al peso se utilizan para descomprimir el estómago una vez intubado el paciente, para aplicar surfactante cuando es necesario y no se cuenta con tubos bilumen, para aspirar el tubo endotraqueal para cateterizar la vena umbilical cuando el proceso llega a requerir reanimación medicamentosa cardiovascular, mientras se canalizan otras vías. Las 10 y 12 también pueden servir como tubos de tórax para drenar neumotórax, en caso necesario y si no se cuenta con los tubos específicos, etc.].

Adaptador para succión de meconio a través del tubo endotraqueal en el paciente con meconio espeso y depresión cardiorrespiratoria (si no se tiene una específica en “árbol de navidad” puede utilizarse la terminal de una sonda de succión orotraqueal para neonatos, previamente esterilizada). Cánula oro faríngea mínimo 00, 0 y 1 para cuando se requiere abrir la vía aérea pero no es necesario intubar.

Isodine, alcohol yodado, agua estéril, gasas, guantes, tapabocas y ropa limpia o estéril para asepsia y antisepsia. Equipos de pequeña cirugía con elementos de tamaño adecuado para el neonato (hiladillo, 2 pinzas mosquito, 1 de iris, 1 de disección, un mango de bisturí con sus cuchillas, 1 tijeras, 1 portaagujas, agujas y seda de calibre indicado).

Servirán para el acceso a la vena umbilical en reanimación o a la arteria cuando esté estable y se requiera para monitoreo continuo de T. A. o para toma de muestras para laboratorio (incluidos gases arteriales), sin agredir al paciente. También puede ser necesario en caso de toracostomia para drenaje de neumotórax durante el transporte.

Jeringas de 1. 10, 20 y 50 c. c., llaves de 3 vías, pericraneales NO 23, 24, agujas plásticas, tapones con anticoagulante, buretroles y bombas de infusión de baterías, para pequeños volúmenes (idealmente las tipo jeringa) para realización de diluciones y suministro de líquidos y medicamentos (ver adelante).

Equipo de fijación de tubos y sondas:

Hay muchas variables pero benjuí para proteger la piel, metro, tijeras y cinta adhesiva de tela puede ser suficiente.

Finalmente elementos aptos para toma de muestras y análisis de laboratorio tales como niveles de medicamentos recibidos por la madre, hemoclasificación, bilirrubinas, cultivos de sangre o de otros especímenes (incluido tejido placentario) cuando hay sospecha de infección aguda o crónica (tubos secos y con anticoagulantes, medios de cultivo para gérmenes aerobios y anaeróbios en sangre, tubos estériles, escobillones para otros fluidos o líquidos corporales, etc.).

► Cuando el bebé requiere oxigenoterapia pero no ventilación asistida, se requieren: tubos de extensión, adaptadores, cámara cefálica (hood), máscaras y cánulas nasales, es decir las diversas modalidades para suministro de oxígeno libre pero con el correspondiente mezclador aire oxígeno humidificador y calentador de inmersión (nebulizador, no humidificador).

A la luz de los conocimientos actuales, a ningún neonato, máxime si es prematuro debe mantenérsele por largo tiempo con oxígeno al 100%, si su condición no lo requiere. Tampoco con gases secos y fríos.

► Aunque en el área que remite (sala de partos o institución de nivel I o II) no se cuente con ventilador mecánico, el bebé con necesidad de ventilación asistida puede mantenerse perfectamente bien tratado mientras se traslada a la U. C. I. de la misma institución o el sistema respectivo de transporte lo lleva a la institución de mayor nivel, con el ventilador manual (bolsa autoinflable o de anestesia y tubo endotraqueal) siempre y cuando se controle la fracción inspirada de oxígeno, la saturación de oxiHb, la presión de distensión continua, la presión inspiratoria pico, el volumen corriente por medio del control de la expansión torácica (en el prematuro es casi imperceptible), la temperatura y humedad de los gases y la frecuencia respiratoria.

Una vez llegue a la U. C. I. o se encuentre ya presente el Sistema de Transporte, debe contarse con el mejor ventilador apto para el neonato. Idealmente que permita variar entre ventilación convencional y alta frecuencia de acuerdo a la patología del paciente o simplemente el convencional. Con el correspondiente panel de control para programación de todos los parámetros, sistemas de alarma para máximos y mínimos, circuitos y sistema de calentamiento y humidificación de gases y registro de temperatura. Si se requiere óxido nítrico, tendrá las conexiones respectivas para el cilindro ya mencionado.

El sistema de ventilación manual debe estar disponible también en cada lugar donde se ventilen neonatos (U. C. I. o vehículo de transporte) ya que puede haber episodios inesperados relativos al paciente o al aparato, que producen episodios hipóxicos inesperados y la manera más rápida de superarlos es mediante el uso del sistema manual (con máscara o con tubo).

D. Monitores Básicos

la continuidad del cuidado implica que el monitoreo clínico e idealmente el tecnológico deben ser lo más frecuente o continuo posibles. Actualmente muchos cuentan con sistema de baterías para 6 a 8 horas, otros requieren conexión a la corriente eléctrica adicional de la ambulancia por medio de adaptadores. Aunque algunos signos vitales aún podemos medirlos clínicamente, otros no y cada día se debe insistir en que se cuente con los métodos tecnológicos que permitan un monitoreo más completo, exacto y lo más frecuente o continuo posible. Los ideales son:

► Analizador portátil de gases arteriales.

Oxímetro ambiental, operado por baterías, para precisión de FiO2. Monitor de saturación de oxihemoglobina con el correspondiente sensor para neonatos. Monitor transcutáneo y sensor espiratorio de CO2. Transiluminador de luz infrarroja protegida para diagnóstico ante sospecha de neumotórax. Desfibrilador con paletas para neonatos.

► Monitores portátiles con baterías cargadas antes de iniciar el transporte, para registro cardíaco con sus correspondientes electrodos y material de fijación y no invasivo, de tensión arterial con sus brazaletes NO 2, 3 y 4.

En pacientes muy pequeños e inestables puede ser necesario el registro interno y continuo por medio de catéter arterial y el monitor correspondiente.

► Es necesario además un monitor confiable para glucosa por micrométodo (de los que difieren en ¡¾ 10 mg. con la glicemia enzimática), idealmente para monitoreo de densidad urinaria por micrométodo, un espectrofotómetro).

Bolsas recolectoras para orina y una báscula pesapañales.

E. Medicamentos y Fluidos:

Todos los medicamentos que pueden ser necesarios para resucitar, estabilizar o dar tratamiento especifico a un neonato antes o durante el transporte deben estar organizadas y a mano para acceso inmediato en todo momento.

Puede ser dentro del mueble de la incubadora o en una caja organizadora especial y portátil.

Algunas como la morfina y el fenobarbital requieren cuidado y documentación especial desde el punto de vista legal y otras como el surfactante y la prostaglandina E1 requieren conservación a una temperatura no mayor a 7 grados C. con la que debe contarse.

Se requiere además, una lista de “chequeo” que se revisa mínimo una vez al día para asegurarse que se encuentra completa y dentro del tiempo de vigencia.

Los principales medicamentos y fluidos par reanimación y tratamiento durante el transporte son:

► Adrenalina (solución 1:10.000), bicarbonato diluido al doble (= 0.5 meq. Por ml.), cloruro de naloxona (0.4 mg. /ml.), solución salina normal como expansor de volumen, agua destilada para dilución de medicamentos y heparina.

► Dopamina y soluciones glucosadas (D.A.D. al 5, 10 y 50%) para tratamiento de hipoglucemia y continuación de líquidos de mantenimiento.

► Antibióticos de espectro mediano tipo Ampicilina Garamicina, inicialmente pueden cubrir la mayor parte de infecciones intrauterinas o neonatales tempranas en las que se sospecha origen bacteriano.

En la Enterocolitis Necrotizante grave con sospecha de compromiso por anaerobios es necesario adicionar Clindamicina o Metronidazol y debe iniciarse tempranamente y mantenerse durante el transporte.

► El primer día puede ser suficiente agua, glucosa y calcio como solución de mantenimiento.

Al segundo o tercer día se adiciona sodio y potasio.

► Si es un prematuro < a 34 semanas de edad gestacional, sin factores previos de maduración pulmonar, sin aplicación de corticoide exógenos a la madre en las anteriores 24 a 72 horas, con síndrome de dificultad respiratorio progresivo desde el inicio e idealmente con Rx. de tórax temprano compatible con Enfermedad de Membrana Hialina lo mejor es iniciar temprano (en la institución que remite o durante el transporte) la aplicación de Surfactante y antibióticos.

Una infección puede ser la desencadenante del trabajo de parto prematuro pero no descarta el déficit simultáneo de surfactante.

► Pueden requerirse además: Dobutamina, Morfina, Fenobarbital, Furocemide, Digoxina, Acetaminofén, Prostaglandina E1, si se sospecha cardiopatía congénita dependiente de la patencia del ducto arterioso.

F. Documentación:

► Es importante contar con protocolos o guías de manejo y flujogramas para el manejo de las diferentes entidades y procedimientos.

Esto no significa que el equipo humano responsable del paciente no pueda y deba realizar cambios de acuerdo a variables en el paciente o a circunstancias inesperadas.

En lo correspondiente a registros y documentación referente a cada caso:

Como se anotó anteriormente, el hospital que remite, debe proporcionar copia de la historia completa familiar, personal materna, prenatal, transnatal y neonatal inmediata. Esta última debe referirse a complicaciones, intervenciones, resultados de las mismas, medicamentos, paraclínica y resultados (si se realizaron), motivo de remisión a otro nivel, etc.

► Tiene además la obligación de informar a la familia, dar apoyo psicológico si lo requiere y si es preciso y conveniente para el bebé y para la madre tratar de remitirla también, a la misma Institución

► El grupo de transporte, debe llevar escrito el resultado de la entrevista con los padres o familiares responsables del bebé y firmado por ellos el consentimiento legal de la autorización del traslado, después de darles toda la explicación del estado del bebé y motivo de traslado e incluso mostrárselo cuando el estado de la madre lo permite.

Esto debe realizarse antes de dejar el centro que refiere. Lógicamente aquí se incluye toda la información sobre localización, acceso y características de la institución receptora.

Muchos grupos de trasporte acostumbran comunicarse telefónicamente con los padres una vez entregado el bebé a la U. C. I neonatal de la Institución receptora.

► El grupo de Transporte debe usar formatos similares a los usados en U. C. I. neonatal en los que anote fecha, hora, identificación, antropometría, datos relevantes a la enfermedad actual y periódicamente y en la frecuencia necesaria: el estado del paciente (color, actividad, apariencia), los signos vitales (F.C., F.R., Temperatura interna, externa y ambiental, T. A.), concentración, modalidad y parámetros respecto a administración de oxígeno y/o ventilación asistida, pulsooximetría, gases arteriales, glucosa, densidad urinaria, cuantificación exacta de ingresos y egresos, fluidos, medicamentos, procedimientos, elementos de monitoreo, contingencias y conductas ante ellas, concepto libre de enfermería, etc.).

► Las responsabilidades del Centro que recibe incluyen: el registro de la fecha, hora y causa de la llamada inicial, así como la secuencia cronológica y causa de todas las llamadas de consulta que se hagan a partir de este momento tanto desde la Institución que remite como por el grupo de transporte ya en movimiento.

Los datos más importantes de la historia del paciente y los resultados de la entrevista con los padres.

Conocimiento de la posible hora de llegada para que todo se encuentre listo y funcionando eficientemente.

► Acuerdo y arreglos sobre el envío del resumen de salida e información al médico e institución que remite cuando el paciente sea devuelta a ella.

Referencias Bibliográficas

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