Predicción Prenatal de la Maduración Pulmonar Fetal, Conclusiones

Se confirma que la presencia de FG es compatible con una relación L/E madura hasta en un 99.5% de los casos: sin embargo, aproximadamente el 70% de los líquidos con FG negativo tuvieron una relación L/E madura, lo cual indica un valor predictivo negativo muy bajo y obliga a considerar su utilización con otras pruebas diagnósticas, particularmente en ausencia del fosfolípido.

El FI en LA tiene mejor sensibilidad (91,5% a 95,7%), pero menor especificidad (53% a 79,7%) para detectar la relación L/E madura que el FG. La prueba más sensible para la detección de una relación L/E madura fue la determinación de FI y la mas específica fué la determinación del FG. Por lo que la ausencia de FI en LA está en contra de la existencia de madurez pulmonar y la presencia de FG en LA apoya el diagnóstico de madurez pulmonar.

Al considerar las consecuencias de los falsos positivos y de los falsos negativos, la prueba preferible cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.5 o ≥ 3.0 es la determinación de FG.

A pesar de los cambios fisiológicos de los fosfolípidos del LA dependientes de la edad gestacional, en todas las combinaciones de dos o en los tres fosfolípidos e independientemente del valor de corte de la relación L/E, la proporción de LA maduros aumenta progresivamente a medida que se tienen más fosfolípidos positivos. La combinación FG y FI tiene mejores características operativas que cualquiera otra combinación de dos y la misma que tres fosfolípidos.

Las características de las curvas ROC y áreas bajo la curva, muestran que el recuento de CL es una prueba válida para determinar la madurez pulmonar fetal independientemente del valor crítico que se tome para la relación L/E.

Cuando el criterio de madurez pulmonar es una relación L/E ≥ 2.0 el mejor punto de corte para el recuento de CL es el de ≥ 10.500 CL/μL; con este punto se tiene una sensibilidad del 85,08%, una especificidad del 82,42%, un LR (+) de 4,83 y un LR (-) de 0,18. Cuando se considera madurez pulmonar fetal una relación L/E ≥ 2.5, con un punto de corte en 13.100 CL/μL obtenemos una sensibilidad del 82,5%, una especificidad del 80,6%, una exactitud del 82,1%, un LR (+) de 4,26 y un LR (-) de 0,21. Finalmente, cuando una relación L/E ≥ 3.0 se considera madurez pulmonar fetal, un punto de corte de 17.000 CL/μL ofrece una sensibilidad del 81,22%, una especificidad del 80,61%, una exactitud diagnóstica del 81,04%, un LR (+) de 4,18 y un LR (-) de 0,23.

Se encontraron LR (+) > 10 cuando el recuento de CL fue ≥ 12.300 CL/μL para L/E ≥ 2.0; ≥ 26.200 CL/μL para L/E ≥ 2.5 y ≥ 28.300 CL/μL para L/E ≥ 3.0. Los LR (-) < 0.1 se encontraron cuando el recuento de CL fue ≤ 5.000 CL/μL para L/E ≥ 2.0 y L/E ≥ 2.5, y ≤ 7.800 CL/μL para L/E ≥ 3.0.

Todos los puntos de corte constituyen una orientación para otras instituciones, dado que en la elección influyen otros factores, tales como las consecuencias que se tienen con los falsos positivos y los falsos negativos, las cuales dependen de los recursos de cada institución y de la experiencia en el manejo de neonatos. Por otro lado los puntos de corte pueden depender de particularidades técnicas y metodológicas que deben ser estandarizadas e informadas.

Existe una relación directa entre el recuento de CL y la relación L/E; sin embargo, un modelo de regresión lineal simple no se ajusta a los datos del presente estudio.

Aunque el recuento de CL cumple con los requisitos para ser una buena prueba de maduración pulmonar fetal por ser ampliamente accesible, tener bajos costos, ser reproducible, no requerir equipos ni entrenamientos especiales, necesitar pequeñas alícuotas de líquido amniótico y no verse afectado por pequeñas cantidades de meconio o por conservación del LA en refrigeración, se deben considerar sus características operativas cuando se tomen decisiones clínicas en cada caso particular.

Agradecimientos

Al Laboratorio de Biología del Instituto Nacional de Cancerología por facilitar los equipos para las densitometrías de lecitina y esfingomielina.

Referencias

1. Goldenberg RL.The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1020-37.
2. Tucker JM, Goldenberg RL, Davis RO, Cooper RL, Winkler CL, Hauth HC. Etiologies of preterm birth in an indigent population: is prevention a logical expectation? Obstet Gynecol 1991; 77:343-7.
3. Departamento Nacional de Estadísticas (DANE). Estadísticas Vitales. Cuadro 10. Nacimientos por tiempo de gestación, según departamento, municipio y área de residencia de la madre. Preliminar Enero- Agosto 2004. Página actualizada el 29 de enero de 2006 y consultada en la misma fecha en el sitio: https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/nacimientos/nacimientos_2004/Cuadro10.xls
4. Greenough A, Roberton NRC. Acute respiratory disease in the newborn. In: Rennie JM, Roberton NRC, eds. Textbook of Neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999: 481 –607.
5. Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, Wells HB, Sands RE, Coles EC, et al. Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales. II. Indicated and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:597-9.
6. Gluck L, Kulovich MV, Borer RC Jr, Brenner PH, Anderson GG, Spellacy WN. Diagnosis of the respiratory distress syndrome by amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1971; 109:440 –452.
7. Grupo de Trabajo Regional Interagencial para la Reducción de la Mortalidad Materna. Reducción de la Mortalidad y la Morbilidad Maternas. Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe. Washington D.C,: PAHO, 2003.
8. Fondo de Población de las Naciones Unidas. Evolución y estado actual de la mortalidad materna en Colombia, 2001
9. Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia. Una aproximación ecológica. Tesis de grado para optar el título de Magíster en Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Salud Pública, Bogota, D.C. 2005.
10. Helena Laboratorios. Helena Fetal-Tek 200 Method. Beaumont, Texas. USA.
11. Dawson-Saunders B, Trapp RG. Capítulo 15. Lectura de Publicaciones Médicas. En: Dawson-Saunders B, Trapp RG Bioestadística Médica. Segunda Edición. Manual Moderno. México. 1999. pp. 317-341.
12. Echeverry J, Ardila E. Capítulo 13. Pruebas diagnósticas y proceso diagnóstico. En: Ardila E, Sánchez R, Echeverry J. Estrategias de Investigación en Medicina Clínica. Manual Moderno. 1ª. Edición. Bogotá. 2001. P. 135-168.
13. Kramer HC. Medical test: objective and cuantitative guidelines. Chapter 14. California, USA. SAGE Publications Inc. 1992.
14. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB: Likelihood ratios with confidence: sample size estimation for diagnostic test studies. J Clin Epidemiol 1991; 44(8):763-70.
15. Duffau G. Tamaño muestral en estudios sobre pruebas diagnósticas. Rev Chil Pediatr [online]. Jun. 1998, vol.69, no.3 [cited 26 March 2006], p.122-125. Available from World Wide Web: <https://scielo-test. conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370- 41061998000300008&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0370-4106.
16. Fakhoury G, Daikoku NH, Benser J, Dubin NH, Lamellar body concentrations and the prediction of fetal pulmonary maturity. Am J Obstet Ginceol 1994; 170: 72-76.
17. Torres Y, Maya JM. Capítulo 3. Concepto de Normalidad y Pruebas Diagnósticas. En: Blanco H, Maya JM (Eds.), Fundamentos de Salud Pública. Tomo III. Epidemiología Básica y Principios de Investigación. Segunda Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín. 2006. pp. 30-49.
18. Londoño JL. Capítulo 14. Análisis y Evaluación de Pruebas Diagnósticas. En: Londoño JL. Metodología de la Investigación Epidemiológica. Tercera edición. Manual Moderno. Bogotá. 2004. pp. 201- 225.
19. Hallman M, Kulovich MV, Kirkpatrick E, Sugarman RG, Gluck L. Phosphatidylinositol and phosphatidylglycerol in amniotic fluid: indices of lung maturity. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:613-617.
20. Ñáñez H, Ruiz AI, Bautista A, Angel E. Capítulo 23. Maduración Pulmonar Fetal. En: Ñáñez H, Ruiz AI y colaboradores: Texto de Obstetricia y Perinatología. Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. 1ª. Edición. Lito Camargo Limitada, Bogotá, agosto de 1999. pp. 359-369.
21. Cifuentes R. Capítulo 23. Evaluación de la Madurez Fetal. En: Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta Edición. Editorial Distribuna, Bogotá. 2006. p. 327-338.
22. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102: 857–68.
23. Gómez G. Capítulo 37. Diabetes y Embarazo. En: Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta Edición. Editorial Distribuna, Bogotá. 2006. pp. 521-538.
24. Perego M del C, Brioso G, Durante C. Conteo de cuerpos lamelares en líquido amniótico: evaluación como test rápido para la predicción de la madurez pulmonar fetal. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000, 19 (2): 60-66.
25. Parra MO, Peralta MT. Capítulo 43. Diabetes y Gestación. En: Ñáñez H, Ruiz AI y colaboradores: Texto de Obstetricia y Perinatología. Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. 1ª. Edición. Lito Camargo Limitada, Bogotá, agosto de 1999. pp. 637-647.
26. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Capítulo 4. Interpretación de los Datos Diagnósticos. En: Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P (Eds). Epidemiología Clínica. Ciencia Básica para la Medicina Clínica. Segunda Edición. Editorial Médica Panamericana, México, D.F. 1998. pp. 79 – 175.
27. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Chapter 3. Diagnosis. En: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. The Essentials. Third Edition. Willimans & Wilkins. Baltimore. 1996. pp. 43 – 74.
28. Pagano M, Gauvreau K. Chapter 6. Probability. En: Pagano M, Gauvreau K. Principles of Biostatistics. Second Edition. Duxbury Thomson Learning. California, USA. 2000. pp. 125 – 161.
29. Obuchowski NA. Receiver operating characteristic curves and their use in radiology. Radiology 2003; 229: 3-8.
30. Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton K. Chapter 9. Selection and Interpretation of Diagnostic Tests. En: Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton K. Medical Decision Making. 1st. edition. Butter-worths. Boston, USA. 1998. pp. 239-290.
31. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Chapter 3. Diagnosis and Screening. En: Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Second Edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 2000. pp. 67-93.
32. Ruiz AI. Efecto de la aplicación de un modelo de medicina basada en la evidencia para facilitar la integración entra la teoría y la práctica en el trabajo de los estudiantes de postgrado de obstetricia y ginecología. Tesis de grado para optar el título de Magíster en Educación con Énfasis en Docencia Universitaria. Universidad Pedagógica Nacional. Bogotá, D.C. Diciembre de 2001.
33. Ruiz AI. Metodología de la medicina basada en la evidencia. Un modelo pedagógico MBE. Material didáctico. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Marzo de 2002.
34. Cunningham MD, Desai NS, Thompson SA, Greene JM. Amniotic fluid phosphatidylglycerol in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 1978; 131(7): 719-24.
35. Szallasi A, Gronowski AM, Eby CS. Lamellar body count in amniotic fluid: a comparative study of four different hematology analyzers. Clinical Chemistry 2003; 49:994-997.
36. Dubin SB. Characterization of amniotic fluid lamellar bodies by resistive-pulse counting: relationship to measures of fetal lung maturity. Clin Chem 1989; 35: 612-616.
37. Ashwood ER, Palmer EE,Taylor JS, Pingree SS. Lamellar body counts for rapid fetal lung maturity testing. Obstet Gynecol 1993; 81:619-624.
38. Cifuentes R. Capítulo 23. Evaluación de la Madurez Fetal. En: Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta Edición. Editorial Distribuna, Bogotá. 2006. p. 451-466.
39. Lee IS, Cho YK, Kim A, Min WK, Kim KS, Mok JE. Lamellar body count in amniotic fluid as a rapid screening test for fetal lung maturity. J Perinatol 1996;16:176-180.
40. Deeks JJ, Morris JM. Evaluating diagnostic tests. Baillière’s Clin Obstet Gynaecol 1996;10: 613-630.
41. Dalence CR, Bowie LJ, Dohnal JC, Farrell EE, Neerhof MG. Amniotic fluid lamellar body count: a rapid and reliable fetal lung marurity test. Obstet Gynecol 1995; 86:235-239.
42. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL for the Evidence. Based Medicine Working Group. Users’ guides to the medical literature. VI. How to use an article about a diagnostic test. B: What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271:703-707.
43. Londoño JL. Capítulo 14. Análisis y evaluación de pruebas diagnósticas. En Londoño JL. Metodología de la investigación epidemiológica.Tercera Edición. Manual Moderno, Bogotá. 2004; pp: 201-225.
44. Cifuentes R, Tabares K. Capítulo 17. Madurez Pulmonar Fetal. En: Cifuentes R (Ed): Ginecología y Obstetricia Basadas en Nuevas Evidencias. 2ª- Edición. Distribuna Editorial, Bogotá, Colombia. 2008. p.117-119.
45. Fagan TS. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975; 293(2): 257.
46. Straus SE, Badenoch D, Richardson WS, Rosenberg W, Sackett DL. Practising Evidence-based Medicine.Tutor`s Manual. Third Edition. Radcliffe MedicalPress Ltd. Abingdon, UK. 1998. pp. 49-65.
47. Daniel WW. Capítulo 9. Regresión y Correlación Lineal Simple. En: Daniel WW. Bioestadística. Base para el Análisis de las Ciencias de la Salud. Cuarta Edición. Editorial Limusa, S.A. de C.V., México, D.F. 2002. pp. 400-473.