Reforma del Sistema de Salud, los Recursos y su Destinación
El Modelo de la Atención Gerenciada
Los dineros del SGSSS son de carácter público, son recursos parafiscales que tienen una destinación única: la atención de la salud. Tales recursos, creados por la Ley 100, que son realmente muy abundantes -del orden del 8,5-10% del PIB-, han sido malgastados desde un principio: el doctor Juan Luis Londoño expresó ante la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina que con los dineros aportados a la salud, si todos fueran dedicados a la prestación de servicios, Colombia debería tener el mejor sistema de salud de América Latina, y escribió en la revisa Hospitalaria en 1999: “Se logró extender la cobertura, pero la mitad de la plata desapareció”.
El Ministro Virgilio Galvis dijo a El Tiempo el 4 de marzo de 2000: “los que se estaban quedando con la platica, los intermediarios, los que negociaban con la salud, todos van a tener que rendir cuentas. Algunos podrán hasta terminar en la cárcel.” Y ya en la edición del 3 de enero de 2000 había aparecido en El Espectador el titular: “Raponazo al Sistema de Seguridad Social. Corruptos robaron $2 billones.” “El Ministerio está haciendo lo humanamente posible para sacar del caos al sector e incluso estamos en el proceso de acabar con la intermediación y reducir a su mínima expresión las Administradoras del Régimen Subsidiado”, según declaración del Ministro Galvis.
El 13 de agosto de 2001 en reunión especial en la Academia Nacional de Medicina, la Ministra Sara Ordóñez dijo: “¡El Sistema está reventado!” “La Cuenta de Compensación (FOSYGA) no da para pagar el POS más allá de febrero de 2002. Así haya reactivación económica, la cobertura no se logrará antes de 20 años. El Sistema, como está, no funciona.”
Tales fueron los pronunciamientos de los Ministros de Salud que por esas épocas tenían a su cargo el manejo del SGSSS: Llevamos más de una década de advertencias repetidas, las cuales se intensificaron en los últimos dos años.
Más recientemente, la senadora Cecilia López, expresidenta del Instituto Colombiano del Seguro Social, declaró en El Tiempo de abril 8 de 2010: “12 billones de pesos sumaría el déficit de la salud y superarlo puede demorar hasta 35 años, incluso si mejoran el empleo y la economía.”
El profesor Francisco Azuero de la Facultad de Administración de la Universidad de los Andes publicó en la edición de El Tiempo del 22 de febrero de 2010 un artículo bajo el título Desperdicio de plata en salud. Escribe: “En cuanto al porcentaje en salud financiado con recursos públicos, la cifra para Colombia, del 85,6 por ciento, es de las más altas en el mundo, semejante a la del Reino Unido, y sobrepasada apenas (aparte de algunos micro estados) por Cuba, República Checa, Corea, Dinamarca y Luxemburgo. Aplicando esos porcentajes al PIB colombiano estimado para el 2009, el gasto en salud fue el año pasado de 37 billones de pesos. Dividiendo esta suma por el número de habitantes estimado por el DANE, nos da un gasto público per cápita de 814.000 pesos. El valor de la UPC del régimen contributivo (es decir el valor que se le reconoce a las EPS por cada usuario) fue para el 2009 de 647.000 pesos. Es decir, con los recursos públicos orientados a la salud hubiera sido posible asegurar plenamente a todos los colombianos con un paquete de beneficios POS superior en un 32 por ciento en valor al que se le reconoce a los usuarios del régimen contributivo. Existe entonces un desperdicio considerable de recursos públicos en salud.”
El sistema de atención médica gerenciada o administrada es por mucho la versión colombiana del managed care de los EUA: la atención de la salud como negocio. En los E.U.A. el sistema demuestra grandes defectos y es visto como el más costoso y menos eficiente del mundo, lo cual condujo a las reformas que ha logrado el Presidente Obama, tendientes a desprivatizar y a dar mayor responsabilidad al Estado en la prestación de los servicios.
El gran crecimiento patrimonial de las EPS ha sido bien difundido por los medios, realmente extraordinario en algunas de ellas, para colocarlas en el relativamente corto tiempo de su existencia entre las empresas más poderosas del país. Recientemente la Superintendencia Nacional de Salud ordenó a una de las más grandes EPS de Colombia el reintegro de más de 600.000 millones de pesos que, según se dijo, eran excedentes, cifra equiparable a lo que espera recaudar el gobierno de los impuestos creados por los decretos legislativos de la Emergencia. Si esta suma hubiera sido debidamente empleada (igual puede ocurrir con otras EPS), ¿estaría el SGSSS en crisis? ¿Y entonces son los médicos y los pacientes que requieren servicios de alto costo los causantes de la crisis para que los decretos reglamentarios de la Emergencia Social estuvieran orientados a anular la autonomía intelectual de los profesionales en la toma de decisiones y a convertir en Prestaciones Excepcionales todo aquello que sea de atención de mediana o alta complejidad y determinar que los costos correspondientes sean pagados por el paciente? Surge la pregunta, ¿entonces el aseguramiento para qué?
La integración vertical, que es la construcción o adquisición de IPS (Instituciones Prestadoras de Salud, clínicas y hospitales) propias para prestar servicios directos por médicos y personal de salud contratado por las EPS, ha crecido en forma inusitada, a pesar de las promesas del Presidente de la República de ejercer control. Tal fenómeno incrementa la inadecuada posición dominante de las aseguradoras intermediarias en detrimento de los mejores intereses de la población.
Evidentemente el negocio de la salud que estableció la Ley 100 es muy bueno, tal como lo advirtió el presidente de Fasecolda, William Fadul, desde hace años: “La seguridad social se Convertirá en uno de los grandes negocios de las aseguradoras en Colombia.” (Revista Semana, febrero 12-19, 2001).
Roy Bulger, Director del Institute of Medicine de la National Academy of Sciences y Presidente de la Universidad de Texas calificó así el managed care en su país: “… la abrumadora fuerza del comercio –las ambiciones económicas de un sinfín de negociantes que contemplan la atención de la salud como uno de los campos más lucrativos y de más rápido crecimiento, y que ven en las aspiraciones económicas de médicos “entrepreneurs” el material para una poderosa alianza económica.” “El micro manejo de los actos médicos por administradores externos crece día a día…” “Es hora de tomar decisiones sobre quién habrá de recibir cuánto en la atención de la salud.”2
En un reciente informe3 sobre cómo se compara el sistema de salud de los EUA con los de otros países, se ve que mientras en los EUA el gasto en salud es el 16% del PIB y la población no asegurada es superior al 15%, en Suecia, Canadá, Italia, España, Australia, Holanda y el Reino Unido el gasto en salud es de menos del 10%, y del 11% en Francia.
En Italia, España, Australia y el Reino Unido, con un gasto menor del 9%, o sea similar a la cifra “oficial” de Colombia (8,7%), la población no asegurada es 0% en Italia, 1,7% en España, 0% en Australia, 0% en el Reino Unido, y en Francia con un gasto del 11% del PIB, es 0,1%. Guardadas las proporciones del ingreso per cápita y de los costos de los insumos, salarios, medicamentos, etc., en los países industrializados, se puede pensar que, como lo han planteado analistas muy autorizados, entre ellos el doctor Juan Luis Londoño, con el dinero que entra al SGSSS se podría lograr cubrimiento universal y con un POS equitativo. Esto y la crisis actual demuestran que el modelo de intermediación y de mercado de la salud colombiano es inadecuado porque tiene defectos estructurales, y debe ser modificado.
Además de las diferencias en el POS de los sistemas, del SISBEN y de las personas que nada tienen, la inequidad en acceso es notoria.
2 Roger J. Bulger. Technology, Bureaucracy, and Healing in America. A Postmodern Paradigm. University of Iowa Press. Iowa City, 1988.
3 Health Care. Special Report. US TODAY September 23, 2009.
Estudios del Centro de Investigación y Educación en Salud (CEIS) de la Fundación Santa Fe de Bogotá, sobre acceso a servicios de patología mamaria demuestran la inequidad en el acceso en el sistema actual de salud colombiano: “El aseguramiento no desaparece las barreras económicas y geográficas en el acceso a la biopsia para el diagnóstico de cáncer de seno.”4 “El uso de una mamografía para detección temprana del cáncer de seno es inequitativo pues tienen menores probabilidades de hacerlo las mujeres más vulnerables de la escala social.5 Los sistemas de salud del mundo son diferentes y van desde unos de carácter total o predominantemente público, como los de Dinamarca, Alemania, Canadá, Italia, Australia, Holanda, Reino Unido, Francia o España, hasta otros de carácter predominantemente privado, como el de Colombia o el de los EUA (sin la reforma de Obama, que tiene de carácter público el Medicaid para atender a la población de edad avanzada y el Medicare para atender a los más pobres). En EUA alrededor de 55 millones de personas no poseen cubrimiento de salud (antes de la reforma de Obama, que se espera cubrirá a 33 millones), y el sistema es el más costoso del mundo, con costos crecientes causados principal ente por gastos de intermediación y de la administración que el sistema conlleva, que algunos han estimado es del orden del 42 al 50% del total del gasto en salud.
La privatización y la creciente burocratización de los sistemas de medicina administrada (managed care) tanto en los EUA como en otros países, en opinión de expertos de ese país, EUA, como la profesora Steffie Woolhandler de la Universidad de Harvard, ha permitido que los ejecutivos de las compañías intermediarias ganen exorbitantes salarios, como “El jefe de HealthSouth (el principal proveedor de servicios de rehabilitación, en su mayor parte pagados por Medicare) ganó US$ 112 millones en el año 2002, antes de ser acusado de fraude. Nuestro antiguo colega en Harvard, el geriatra John Rowe, ganaba US 225.000 diarios, incluyendo domingos y festivos durante los 65 meses que gerenció la compañía Aetna de Seguros en Salud. Bill Maguire ganó US 1.600 millones al retirarse de su práctica de medicina Pulmonar para dirigir United Health Care”.6
Tan exorbitantes sumas debieron haberse empleado en servicios al paciente, y significan que los entes intermediarios, las Health Maintenance Organizations (HMO), que en nuestro país son las Empresas Promotoras de Salud (EPS), tienen grandes excedentes en su operación económica.
En efecto, los sistemas privados de aseguramiento de tipo comercial han resultado en situaciones similares -elevados márgenes que se traducen en gran lucro y gastos de administración muy altos-, tanto en los EUA como en los países donde han sido implantados, como Colombia, donde operan las EPS intermediarias dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que implantó la Ley 100 de diciembre 23 de 1993.
En Colombia no se ha hecho público ningún estudio profundo sobre el costo de la intermediación en el SGSSS, pero a juzgar por el crecimiento patrimonial de las EPS, tal costo bien puede ser factor causal preponderante de la pretendida crisis económica actual.
En un importante documento de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)7 se analizaron los porcentajes de los costos de transacción, administración e intermediación de los sistemas de salud en algunos países Latinoamericanos y de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCED).
Los resultados del estudio aparecen en las Tablas 1 y 2.
Debe anotarse que, en relación con la https://encolombia.com/medicina/academedicina/Academ320110/Tabla anterior, los EUA mantienen un 15-18% de personas NO cubiertas por el sistema, mientras en los otros países el NO cubrimiento es 0%.
Como se ve en la https://encolombia.com/medicina/academedicina/Academ320110/Tabla 2, la estructura porcentual del gasto en Salud para Colombia se destaca por tener una proporción muy baja dedicada a Atención de la Salud (64,7%) ya que los Gastos de Administración, reportados por las EPS, constituyen uno de los más altos en el Continente (15,5%). Además, el rubro “Otros” (?) es en Colombia el más alto del Continente (5,4%) seguido por México (0,2%). Lo mismo ocurre con el rubro “Demás usos” (?) que es en Colombia de 9,5%, más de nueve veces más alto que en el resto de los países del Continente. Igualmente se destaca el porcentaje dedicado a “Inversión” (10,3%) que también es el más alto de los demás países del Continente.
O sea, que en Colombia la intermediación, según la contabilidad reportada por las EPS, asciende a 35,3% y se dedica apenas un 64,7% a servicios de salud. Algunos analistas colombianos piensan que la realidad es diferente, y que, como lo han mencionado autoridades académicas para los EUA, la intermediación puede llegar a costar cerca a, o a más de la mitad, de los recursos, particularmente en el sector del aseguramiento con ánimo de lucro. Las HMO sin ánimo de lucro regularmente demuestran un mayor porcentaje de los recursos destinado a servicios.
En los EUA la HMO más antigua es la Kaiser Permanente, Kaiser Foundation Health Plan Inc. (www.kaiserpermanente.org), una entidad sin ánimo de lucro, con cerca de 9 millones de afiliados, reporta menos del 9% en gastos de administración y dedica el 92% de los recursos a servicios de atención de la salud. Se sabe que el Medicare, sistema estatal de los E.U.A. gasta menos del 5% en administración.
En conclusión, se puede decir que entre los países analizados el sistema de salud de Colombia es el que dedica un porcentaje más alto del gasto a rubros diferentes a la atención de la salud.
En Ecuador el sistema de salud presta servicios totalmente gratuitos a toda la población. En México el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMS) cubre al 82% de la población. En Costa Rica la Caja Costarricense de Seguro Social mantiene 100% de cubrimiento.
En España, con 46 millones de habitantes, población similar a la de Colombia, “el Sistema Nacional de Salud es universal, gratuito al recibir las prestaciones, salvo las farmacéuticas por fuera del hospital que son por copago, descentralizado, que atiende a 46 millones de personas con buena aceptación por parte de sus receptores y que cubre necesidades de atención básica y especializada. Su financiación es a base de impuestos del presupuesto general del Estado y de los presupuestos de las diferentes comunidades autónomas… El principio de solidaridad impregna la filosofía del Sistema, así como que la salud es un derecho de todos.”8
En Colombia el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que creó la Ley 100 de 1993, hoy es predominantemente privado. Desapareció el Instituto Colombiano del Seguro Social, el cual acusaba notorios defectos en su operación, pero era el agente regulador y moderador del SGSSS, que es un sistema de mercado pobremente controlado por el Estado.
En nuestro país, antes de la Ley 100 de 1993 alrededor de una quinta parte de la población es taba cubierto por el Instituto Colombiano del Seguro Social (como vimos, en México es del orden del 82% y en Costa Rica es el 100%), pero existía el Sistema Nacional de Salud conformado por una vasta red de hospitales públicos y un sistema de referencia y contra-referencia que, por ejemplo, en el Valle del Cauca operaba muy bien, el cual daba servicios a las personas de menores ingresos.
En Bogotá estaban San Juan de Dios (La Hortúa) o La Samaritana como ejemplos. San Juan de Dios, el hospital de carácter docente mayor del país, el principal escenario clínico educativo de la Universidad Nacional, y el Hospital de La Samaritana, como centros de referencia de atención de alta complejidad, prestaban servicios integrales a las clases pobres.
El Hospital San Juan de Dios, aunque de origen no gubernamental, como casi todos los hospitales inicialmente fundados en la Nueva Granada y en la incipiente República de Colombia lo fueron por órdenes religiosas, recibían sus presupuestos del tesoro público. En el caso de San Juan de Dios, de la Beneficencia de Cundinamarca y en el de La Samaritana del Departamento de Cundinamarca. Eran hospitales inicialmente “de caridad”, donde los servicios eran gratuitos, y posteriormente, según la capacidad del paciente, hacían pagos que, por supuesto, eran simbólicos. El resto de la población, la más pudiente, tenía seguros privados de reembolso.
4 Charry de LC, Roca S, Carrasquilla G. Usar biopsia para diagnóstico del cáncer de seno: ¿Un problema de equidad? Colombia Médica 2008; 39: 24-32.
5 Charry de LC, Gabriel Carrasquilla G, Roca S. Equidad en la Detección del Cáncer de Seno en Colombia. Rev Salud Pública 2008; 10; 571-582.
6 Himmelstein DU, Woolhandler S. Privatization of publiclyfunded health care systems through health maintenance organizations and investor-acquisition of hospitals and other facilities. En: 1er. Congreso Internacional sobre Medicina y Salud. Hacia una Cobertura Universal en Salud. Universidad Nacional Autónoma de México y Organización Panamericana de la Salud. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, 2008. ISBN 978-02-0972-7. Pág. 243-263.
7 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2007) ANÁLISIS COMPARATIVO de los costos de transacción, administración o intermediación de los SISTEMAS DE SALUD en algunos países de AMÉRICA LATINA y de la OCED, Washington DC, Noviembre de 2007 (Este trabajo fue preparado por Iván Jaramillo Pérez a solicitud de la Organización Panamericana de la Salud).
Pagán Lozano JA. El Sistema Nacional de Salud de España. En: 1er. Congreso Internacional sobre Medicina y Salud. Hacia una Cobertura Universal en Salud. Universidad Nacional Autónoma de México y Organización Panamericana de la Salud. Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, 2008. ISBN 978-02-0972-7. Pág. 83-92.
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