Trauma Craneoencefálico: Metodología

METODOLOGÍA

El estudio que se presenta a continuación es de tipo observacional, en donde el investigador sólo planea, observa e informa las características del fenómeno, y es descriptivo porque se comenta e interpreta detalladamente mediante la estadística descriptiva el análisis de cada variable estudiada (6,7), se recopiló la información procedente de 850 historias clínicas de pacientes con trauma craneoencefálico tratados en el Hospital Universitario Departamental de Nariño, en la ciudad de San Juan de Pasto, durante el quinquenio comprendido entre 2003 y 2007, tras una búsqueda exhaustiva en la que participaron estudiantes de medicina de la Universidad Cooperativa de Colombia, información cotejada con los informes policiales de accidentes de tránsito durante el mismo periodo (4).

Para la selección de los pacientes se utilizó la escala del coma de Glasgow (8), que proporciona una indicación aproximada de la gravedad de la lesión cerebral, se clasificaron las historias clínicas de cada paciente motociclista ingresado por urgencias al HUDN con diagnóstico de TCE: leve (14-15), moderado (9 a 13) y severo (<8) apoyándose en otros criterios descritos como: nivel de conciencia, patrón respiratorio, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura corporal, así como técnicas diagnósticas como radiografía (RX), Tomografía Axial Computarizada (TAC) y/o Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Las personas que sufrieron lesiones permanentes, cuyo estado implicaba continuidad de tratamientos y manejo fueron contactadas con la información precedente de la historia clínica, visitadas y evaluadas previo consentimiento verbal, con el ánimo de corroborar su situación actual.

De todas formas, el síndrome de post-concusión: síndrome que incluye una amplia gama de síntomas perceptivos imprecisos, pero sin la posibilidad de demostrar defectos objetivos, puede observarse después de un traumatismo craneal leve, la cefalea, los mareos, la dificultad de concentración, la amnesia variable, la depresión, la apatía y la ansiedad son más frecuentes que después de los traumatismos craneales graves (9,10,11). Estos síntomas pueden causar una considerable incapacidad, por consiguiente, para fines del cálculo de asociación, el grupo investigador crea la categoría de “discapacidad permanente” que incluye a todo paciente con TCE cuyo Glasgow fuera inferior a 13, dejando como grupo comparativo la categoría “leve” compuesta por todos aquellos pacientes con TCE que presentaron Glasgow 14-15.

Para sistematizar la información fue necesario generar un instrumento (12) con cuatro grupos de información, el cual se aplicó a todas las historias y se describe a continuación:

Primer grupo. Información básica del paciente: nombre, escolaridad, ocupación, residencia, entre otros.
Segundo grupo. Declaración de los hechos ocurridos, no necesariamente relatada en su momento por el paciente; pudo hacerlo el acompañante o un observador del incidente; de esta persona en particular se tenía información básica.
Tercer grupo. Descripción del evento con fecha, hora, ubicación, tipo de atención, régimen desalud, elementos de seguridad, factor precipitante.
Cuarto grupo. Los datos clínicos basados en pruebas practicadas por personal del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

La información compilada en el instrumento permite la descripción y el análisis de factores relacionados con el evento. La figura 1, resume el modelo de este procedimiento.

Una vez generada la base de datos mediante la hoja de cálculo Excel, se procedió al análisis estadístico y a la interpretación de la información, el cálculo de frecuencias, tasas, proporciones, análisis bivariado mediante tablas de contingencia (evento-exposición), chi cuadrado para establecer la situación de independencia manifiesta en las hipótesis planteadas (incapacitante vs variables descritas), nivel de significancia p<0.05 o Fisher <0.05 si la categoría tenía un valor inferior a 5. Se midió la asociación entre el factor de interés y el desenlace, utilizando STATA-9 para calcular: razón de Oportunidades (OR), valor de “p” por test de Fisher y razón de verosimilitud para el chi cuadrado con el intervalo de confianza del 95% (7,13).

Con base en la identificación de los factores deriesgo asociados, la experiencia de los integrantes del grupo y protocolos de manejo de emergencias, se postula el modelo SAIDA, modelo teórico mediante el cual se puede realizar una atención adecuada al paciente desde el lugar del accidente, disminuyendo el riesgo de daño progresivo en el transporte y previniendo posibles lesiones permanentes (Figura 2).

El éxito de SAIDA está en las comunicaciones

Tan pronto como el sistema sea contactado mediante la línea única, el grupo de atención desde el “call center”, podrá indagar sobre el tipo de accidente, ubicación y estado del paciente; en este lugar, debe haber apoyo de personal médico o paramédico, quienes orientan al grupo transportador en la ambulancia, sobre cómo abordar al accidentado. El grupo integral de urgencias de la Institución Prestadora del Servicio en Salud (IPS) impartirá las indicaciones necesarias al grupo transportador para el correcto manejo, hasta recibirlo. De ahí en adelante el manejo es completamente hospitalario.

Posibles sesgos

No siempre se dio un buen diligenciamiento en la historia clínica y/o en el informe Policial de Accidente de tránsito, lo cual limita el estudio en cuanto a variables de alcoholemia, uso de elementos de seguridad: casco, chaleco, entre otras lo cual puede constituir un sesgo de información.

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

Las lesiones cerebrales por trauma pueden dejar incapacidades temporales o definitivas por lo que se deben establecer estrategias de carácter preventivo del evento (6) y los accidentes de tránsito son la causa más común del TCE, en las Américas por ejemplo: ocurren más de 5 millones de estos eventos al año, es por eso que la Asamblea General de las Naciones Unidas respalda la iniciativa de la OPS/OMS denominada: “Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2020”, esta iniciativa brinda directrices para que los países y las comunidades implementen medidas efectivas en prevención de muertes y lesiones por causa de la imprudencia la conducir, exhorta a que haya legislación más fuerte sobre el tema así como implementar en las leyes existentes los cinco factores de riesgo en tránsito: no usar casco, cinturones de seguridad, o asientos para niños, tomar y manejar, y transitar a alta velocidad (1).

Según datos de la Secretaría de Salud de Cali, se estima que el 60% de los accidentes de tránsito generan algún tipo de TCE (14), el Hospital Universitario del Valle, en 1993 reportó 2145 muertes de personas como consecuencia de algún tipo de trauma, de las cuales 1207 fueron víctimas de trauma cerebral y una de cada cinco personas se
encontraba bajo los efectos del alcohol. Se estima que el 35% de las muertes eran potencialmente prevenibles, significa que los pacientes no recibieron una atención adecuada (15), algo semejante describe la Secretaria de Tránsito y Transporte de Medellín que reportó para el cuatrienio 2005-2008, 139.345 eventos de tránsito en general, de los cuales 37,5% correspondía a motociclistas, y 28,9% de estos, fueron víctimas fatales (16), como puede verse, en los últimos 20 años la situación se viene repitiendo.

Entonces, Decenio de Acción por la Seguridad Vial 2011-2020, aspira salvar 5 millones de vidas, prevenir 50 millones de lesiones graves y ahorrar 500.000 millones de dólares en los próximos 10 años (17), por eso este estudio permite diagnosticar la situación actual ofreciendo alternativas de manejo del problema a nivel pre-hospitalario, entre otras medidas, que sensibilizan a los actores, y respaldan técnicamente las iniciativas en seguridad vial, optimización en los servicios de emergencia, actividades para alcanzar los objetivos nacionales e internacionales.

Ciertamente, en Pasto la situación no es diferente a la observada en el resto del país (tabla 1); como referente el Ministerio de Transporte reporta 167.428 accidentes ocurridos en el 2006 (18) cuando Colombia tenía una población de 43 millones de personas, lo que nos da una tasa de accidentalidad para el año de 389 accidentes por cada 100.000 habitantes, comparando cifras el reporte indica que Pasto tuvo 17841 accidentes, esto es el 1,06% de la cifra nacional, aplicando el mismo cálculo para ese mismo año, la población municipal era de 394.268 personas, para una tasa de accidentalidad de 452 accidentes por cada 100.000 habitantes(15), la accidentalidad en Pasto supera a la nacional.

Otro aspecto relevante: en muchos países particularmente los de menor ingreso, la mayoría de las muertes y lesiones por tránsito ocurren entre peatones, ciclistas y motociclistas porque en muchas regiones se ha hecho mucho más por proteger a quienes están en el vehículo que a estos grupos vulnerables (1).

En Colombia, hay más motocicletas que automóviles particulares, en Pasto por ejemplo, en el 2007, las motocicletas representan el 59% de los vehículos automotores de la ciudad, con el 31% de la accidentalidad, para ese año en el HUDN se atendieron 292 casos que corresponden al 45% de la totalidad de motociclistas accidentados y de estos el 12% con TCE leve y moderado 35 personas que pueden costarle al SGSSS alrededor de 350 millones de pesos, sin hablar de las incapacidades y los cuidados posteriores.

Aunque la motocicleta como herramienta de trabajo y medio de transporte ha significado un cambio en la movilidad vial, también genera consecuencias desfavorables para la salud pública, proporcionalmente la relación de accidentalidad en los motociclistas incrementó notablemente año tras año entre el 2003 y el 2006 y aunque bajó en el 2007 las cifras son semejantes a las del país.