Función ejecutiva y electroencefalografía: Discusión

DISCUSIÓN

En la edad pediátrica, la epilepsia está influida clínica y etiológicamente por las características de un sistema nervioso en maduración. La edad promedio de diagnóstico en nuestra serie fue de 11.72 años, similar a otros estudios donde se realizaron evaluaciones de las funciones neuropsicológicas superiores. La respuesta a la medicación, la farmacocinética y el pronóstico de la epilepsia dependen del grupo etario del paciente. El promedio de inicio de las crisis fue de 6.59 años, en relación con el tipo de epilepsia, similar a los resultados encontrados en otras series, ya que la centro temporal o rolándica inician crisis en esta etapa (17).

Encontramos 62,1% de los pacientes del género masculino lo cual coincide con lo reportado en la literatura a nivel mundial en la población pediátrica, pero dicha tendencia de género aún no ha sido esclarecida (18).

En los electroencefalogramas de superficie el 72.4% de los pacientes evidenciaron actividad epileptiforme interictal, con descargas focales en el 100%, de tipo paroxístico frontal en 37.9% y temporal en 20.7%. Otras publicaciones reportan similar incidencia de epilepsia del lóbulo frontal y temporal y las alteraciones en las funciones ejecutivas se relacionan con los mecanismos atencionales dependientes del funcionamiento de redes neuronales distribuidas en el lóbulo frontal y del balance funcional bihemisférico, así como la maduración de estos circuitos entre los siete años y la adolescencia (19,20).

Otros autores tienen en cuenta la lateralidad del foco epileptogénico para relacionarlo con hallazgos de disfunción neuropsicológica; aunque no se determinó en esta serie dicha variable, la totalidad de nuestros pacientes fueron de lateralidad motora derecha (21).

Se evidenció pobre organización de la actividad de base para la edad del paciente en el 55% de la muestra, teniendo en cuenta la organización del ritmo alfa. Trabajos en estudios de electroencefalografía cuantitativa demostraron que este patrón de desarrollo del ritmo alfa está presente en todos los niños, independientemente de factores étnicos y sociales (12). En nuestros resultados encontramos actividad de base anormal en pacientes con paroxismo de regiones temporales, esto pudo ser causado por 2factores: primero, estar en relación con las Descargas Epilépticas Interictales (DEI) o ser consecuencia de las frecuencias de las mismas; y segundo, por inmadurez funcional o maduracional del sistema nervioso central, la cual podría desaparecer con el tiempo.22 En estudios de electroencefalograma cuantitativo se ha corroborado la existencia de un incremento de energía de actividad en la banda delta en pacientes con epilepsia centro temporal o rolándica, lo que pudiera explicar el trastorno de la organización de la actividad de base evidente en los EEG de superficie (23).

Los efectos adversos en el área cognitiva de pacientes medicados con FAE es un tema de gran controversia y complejidad, así como las alteraciones encontradas en la evaluación de funciones neuropsicológicas (24-26). Sin embargo, la hipótesis de que la epilepsia cursa con deterioro de la funciones superiores es aceptado por la mayor parte de la comunidad científica dependiendo del tipo de crisis, duración de la enfermedad y frecuencia de las mismas; también deben tenerse en cuenta otras variables como son la etiología de las crisis, la terapia farmacológica, la mono y politerapia (27).

El 89,7% de los casos evidenciaron alteraciones en la ejecución del FAS fonológico, requiriendo mayor tiempo para encontrar palabras que inician con los fonemas F, A y S, encontrándose por debajo de la media de la población general. Estas dificultades pueden relacionarse con alteraciones de la velocidad de procesamiento y del lenguaje, hallazgos corroborados en otras revisiones (28, 29).

En los tres grupos se encontraron alteraciones durante la aplicación del Test de Wisconsin; la variable categorización con muy bajo desempeño y los errores son repetitivos para la categorización de forma, color y número al comparar los resultados con la población colombiana (16). Otra de las variables comprometidas es el índice de errores perseverativos con gran dificultad para los cambios de categorización; los pacientes necesitan un mayor número de intentos para completar una categoría (índice de conceptualización) (30, 31). Resultados similares han sido encontrados en estudios que evalúan función ejecutiva en pacientes con epilepsia del lóbulo frontal y temporal (32).

Aunque en nuestro trabajo no se clasificó la actividad paroxística teniendo en cuenta la dependencia de la lateralidad en pacientes con epilepsia temporal izquierda, se han encontrado trastornos cognitivos de origen prefrontal, que se correlacionan con hipometabolismo en estudios de tomografía por emisión de positrones en áreas prefrontales homolaterales evidenciados en otros manuscritos (33).

En los pacientes estudiados se encontró actividad epileptiforme interictal de predominio frontal y temporal, lo cual puede estar relacionado con las alteraciones de las funciones ejecutivas. Ya se ha planteado por otros autores el efecto de las descargas epileptiformes interictales sobre los procesos cognitivos en el niño. Mas de 60 estudios con solo dos excepciones han confirmado la ocurrencia de déficit cognitivo momentáneo durante las descargas interictales, lo que Arts denominó “afectación cognitiva transitoria” (34).

En otras revisiones ha sido descrito que 36.2% de niños con epilepsia presentan afectación cognitiva transitoria, responsable de las alteraciones en las pruebas neuropsicológicas aplicadas. Si lospacientes de los 3 grupos evidenciaron hallazgos de actividad interictal probablemente esta sea una de las causas primordiales para que se produzca déficit en las funciones ejecutivas; aunque se deben tener en cuenta otros factores (35).

Las causas del deterioro cognitivo y las alteraciones de las funciones ejecutivas en los pacientes con epilepsia se han relacionado con la administración de fármacos y el tiempo de exposición a esta. Sin embargo los efectos neuropsicológicos de los anticonvulsivantes están sujetos a múltiples factores biológicos que dificultan los diseños metodológicos de los estudios (36).

Por otra parte, los cambios de funciones específicas como la memoria y la atención se pueden deber al estado de ánimo y no relacionarse con los efectos del medicamento. En estudios en voluntarios sanos expuestos a drogas antiepilépticas, se observó que la administración de medicamentos antiepilépticos convencionales: fenobarbital, ácido valproico, carbamazepina y fenitoína, afectan casi la mitad de las variables neuropsicológicas evaluadas y que el fenobarbital y las benzodiazepinas son aquellos que producen mayor perjuicio a las pruebas neuropsicológicas (37).

En nuestro estudio los pacientes no medicados y polimedicados tienen peores desempeños para la realización del FAS, por un lado esto se puede explicar debido a la no intervención terapéutica oportuna asociada a actividad epileptiforme interctal en el grupo 1 (no medicados); o también a la asociación de fármacos (politerapia) de larga data en el grupo 3. A diferencia del grupo 2 (monoterapia) que obtuvieron mejores desempeños, dado el influjo positivo de esos pacientes sobre la cognición y emoción (37).

Las funciones ejecutivas se encuentran comprometidas de forma significativa al realizar comparaciones entre grupos (Mono y Politerapia VS No medicados). La politerapia influye de manera sustancial en la evaluación neuropsicológica, otros autores han reportado similares hallazgosen epilepsias del lóbulo frontal y temporal (37). Sigue siendo un tema discutido, si las alteraciones en las funciones ejecutivas se relacionan con las DEI, el tipo de epilepsia o la exposición prolongada a ciertos fármacos utilizados para control de las crisis (37). La correlación de los hallazgos de actividad paroxística interictal con las alteraciones de las funciones ejecutivas, no fue establecida en nuestro trabajo, lo cual ha sido reportado por otros autores (38).

Con respecto a la lateralización del foco epileptogénico y su incidencia sobre la función ejecutiva, los hallazgos han sido controvertidos. Las consecuencias clínicas de las descargas interictales difieren según estas sean generalizadas o focales. En las primeras se observa una mayor repercusión sobre las funciones cognitivas y en las segundas sobre diferentes áreas neuropsicológicas; por esta razón, se acepta la existencia de una especificidad de la alteración en relación a la zona cerebral en donde se localiza el foco epileptogénico. Los pacientes de nuestra serie evidenciaron actividad paroxística focal, lo cual puede estar relacionado con alteraciones en las pruebas neuropsicológicas, específicamente en las funciones ejecutivas (39).

CONCLUSIONES

En pacientes con diagnóstico de epilepsia encontramos alteraciones de las funciones ejecutivas independientemente de la terapia medicamentosa, evidenciando mayor compromiso en los pacientes polimedicados. Se sugiere realizar estudios de funciones neuropsicológicas antes de comenzar con la terapia medicamentosa; con controles en el transcurso de la evolución de su enfermedad, para comparar de manera objetiva los hallazgos en las pruebas neuropsicológicas, en relación con pacientes en monoterapia y politerapia.

Los estudios electroencefalográficos para evidenciar actividad epileptiforme interictal y organización de la actividad de base pueden brindar unapista útil para relacionar áreas neuroanatómicas y hallazgos en las pruebas neuropsicológicas. Sin dejar de lado la utilización de estudios neurofuncionales como el PET y el SPECT interictal que nos brindan mayor utilidad al momento de localizar áreas funcionalmente comprometidas.

Los posibles hallazgos relacionados con disfunciones ejecutivas de tipo pre frontal en pacientes con epilepsia son interesantes para resaltar lo riesgoso de interpretar el TSCW exclusivamente como una tarea frontal, sería mas adecuado considerarlo como una medida de función ejecutiva no asociada a una única región neuroanatómica, sino la integración de múltiples regiones cerebrales, incluyendo las regiones temporales.

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Fecha de Recibido: Agosto 29, 2013.
Fecha de Aprobado: Septiembre 23, 2013.
Dirección para correspondencia:
Randy Guerra, MD – Fundación Centro Colombiano de
Epilepsia y Enfermedades Neurológicas –FIRE. Calle 1ª, El
Edén, Barrio Ternera, Cartagena –Colombia. Email: cliefire@
gmail.com, dr.randyguerra@gmail.com