Tratamiento Anticonvulsivante de Primera Línea en Crisis Neonatales: Resultados

Se recolectaron 35 controles y 20 casos(Figura 1). 46 pacientes (83,6%) se encontraban hospitalizados en unidades de cuidado crítico. De la totalidad de la muestra, 33 recién nacidos (60%) eran varones. 34 pacientes (61,8%) eran de origen urbano.

En cuanto a los datos del nacimiento, la edad gestacional media al nacimiento fue de 36,8 semanas (26-41 semanas, Desviación Típica [DT] 3,95). El peso promedio al nacimiento fue de 2581 gramos (700-3370 gramos, DT 736).

La edad de la madre al momento del nacimiento fue en promedio de 25,8 años (15-41 años, DT 7,2). La edad cronológica media al momento del diagnóstico de crisis fue de 9,6 días (232 horas) (1 hora-83 días, DT 15,7), siendo la edad media corregida de inicio de crisis de 38,2 semanas (26,2-43,8 semanas, DT 3,88).

Al comparar los grupos no hubo diferencia signifi cativa entre los dos grupos en las variables demográfi cas, aunque solo hubo pacientes pretérmino extremo (26 – 30,9 sem) en el grupo control (N=5, 14,3%) (Tabla 1).

En cuanto a las características de las crisis, el tipo de crisis más frecuente fue la clónica (N=40; 72,7%), seguido de la tónica (N=22; 40%) y la sutil (N=12; 21,8%). La mayoría de las crisis fueron focales (N=36; 65,45%) o multifocales (N=14; 25,4%).

Solo un paciente presentó crisis mioclónicas (Figura 2). La duración promedio de las crisis fue de 2,25 minutos (20 segundos – 10 minutos, DT 2,34) y el promedio de crisis por día antes del inicio de la primera línea de tratamiento fue de 2,67 crisis (1-20 crisis, DT 3,13).

Se encontró un riesgo aumentado de mala respuesta a la primera línea de tratamiento en los pacientes con más de un tipo semiológico de crisis (OR 11,625 IC95% 2,946 – 45,877; p<0,001), en presencia de crisis sutiles (OR 5,167 IC95% 1,309 – 20,39; p=0,014) o tónicas (OR 3,75 IC95% 1,18 – 11,92; p=0,022), en pacientes con un mayor número de crisis documentadas por día antes del inicio del fenobarbital (OR 3,36 IC95% 1,1 – 4,33; p=0,001) y con crisis de más de 5 minutos de duración (OR2,824 IC95% 1,927 – 4,137; p=0,026) (Tabla 2).

La etiología más frecuente de las crisis fue la encefalopatía hipoxicoisquémica (N=22; 40%) seguida de ACV isquémico o hemorrágico (N=6; 10,9%). En 9,1% de los pacientes no se pudo determinar la causa de las crisis.

No se encontró una relación estadísticamente significativa entre la respuesta a tratamiento y la etiología de las crisis (Tabla 3).

Se evaluó el efecto de los antecedentes prenatales, del parto y la adaptación y postnatales en la respuesta al fenobarbital. En cuanto a los antecedentes prenatales, no se encontró relación estadísticamente significativa entre la presencia de algún antecedente y la respuesta al tratamiento (Tabla 4).

Sin embargo, hubo una tendencia estadísticamente no significativa a aumento del riesgo con la exposición a tóxicos (Marihuana, cigarrillo, alcohol) (OR 2,842 IC95% 1,979 – 4,082; p=0,182) y cuando había diagnostico ecográfico de RCIU (OR 2,25 IC95% 1,133 – 4,469; p=0,095).

En los factores de riesgo asociados al parto y a la adaptación, se encontró una relación estadísticamente significativa con la presencia de un Apgar bajo (puntaje de 6 o menos) al minuto 10 (OR 7,071 IC95% 1,269 – 39,415; p=0,014) y con la presencia de infección o fiebre materna intraparto (OR 2,944 IC95% 2,023 – 4,286; p=0,05).

El antecedente de parto catastrófico (abruptio placentae, prolapso de cordón) (OR 2,842 IC95% 1,979 – 4,082; p=0,182) y la distocia de presentación (OR 2,25 IC95% 1,13-4,469; p=0,095) se comportaron como factores de riesgo pero no se encontró significancia estadística en esta asociación (Tabla 5).

En los antecedentes postnatales, se encontró asociación estadísticamente significativa con la presencia de choque (de cualquier causa) (OR 5,063 IC95% 1,536 – 16,687; p=0,006) (Tabla 6).

En cuanto a las características clínicas de los neonatos, el peso promedio fue 3081 g (900-4500g, DT 773,2), la talla promedio fue 50 cm (34-57cm, DT 4,49) y el perímetro cefálico promedio fue 34,3 cm (24-40,5 cm, DT 2,86), sin que hubieran diferencias significativas entre los dos grupos.

El examen general fue anormal en 11 casos y en 18 controles (55% vs 51,4%, p=0,0799), con hallazgos en relación con las patologías concurrentes de los pacientes y algunos rasgos dismórficos aislados. El examen neurológico fue anormal en 18 casos y en 24 controles (90% vs 68,6%, p=0,072), siendo el hallazgo más frecuente la encefalopatía (N=27; 49,1%) seguida por la hipotonía (N=13; 23,6%).

Solo 6 pacientes (10,9%) presentaban microcefalia. El único hallazgo al examen neurológico que se asoció con un riesgo mayor de no respuesta a fenobarbital fue la encefalopatía, que se presentó en 75% de los casos (N=15) frente a un 34,4% de los controles (N=12) (OR 5,75 IC95% 1,68 – 19,66; p=0,04).

 

Se evaluó el efecto de los resultados de los estudios de ecografía transfontanelar, tomografía craneal, resonancia cerebral, electroencefalograma prolongado, punción lumbar, electrolitos séricos, glicemia central, proteínas séricas y estudios metabólicos. La anormalidad en los electrolitos fue el único hallazgo que se comportó como un factor de riesgo de pobre respuesta a primera línea de manejo (OR 3,04 IC95% 0,974 – 11,934; p=0,05) (Tabla 7).

En cuanto al tratamiento, no hubo diferencia significativa en la respuesta a primera línea de tratamiento con la dosis de impregnación de fenobarbital o con la dosis de mantenimiento usada. La dosis media de impregnación usada fue 17,8 mg/kg (12 – 22 mg/kg) y la dosis media de mantenimiento fue 5,96 mg/kg/día (4,4 – 11 mg/kg/día). Los niveles séricos promedio fueron de 25,7 mcg/ mL (13,5 – 41,4 mcg/mL), sin diferencia significativaentre los grupos. El único factor relacionado con el tratamiento de primera línea que aumento el riesgo de mala respuesta, fue una latencia de inicio del Fenobarbital mayor a 12 horas desde el inicio de las crisis (OR 9,917 IC95% 2,205 – 44,607; p=0,001).

Se presentaron efectos adversos en 3 pacientes (15%) en el grupo de casos, dos de ellos por Fenitoina (Encefalopatía, Arritmia con paro cardiorrespiratorio) y uno con fenobarbital (Encefalopatía). En el grupo de casos, los medicamentos usados como segunda línea de tratamiento fueron el Clonazepam (N=9; 45%), la Fenitoina (N=6, 30%) y el Midazolam (N=5;25%) (Figura 3). 10 pacientes (50%) no respondieron a este tratamiento. Uno de ellos falleció y se administró un tercer medicamento a 9. Los medicamentos de tercera línea usados fueron Clonazepam (N=4; 44,4%), Fenitoina (N=3; 33,3) y Midazolam (N=2; 22,22%) (Figura 4). De estos, 4 pacientes (44,4%) no respondieron. 2 de ellos fallecieron y a 2 se les administró una cuarta medicación: Clonazepam en un caso y Valproato de sodio en el otro, con buena y mala respuesta, respectivamente.

No hubo diferencia significativa en el estado al alta entre el grupo de casos y el de controles: Vivo sin secuelas neurológicas 7 (35%) en casos vs 18 (51,4%) en controles (p=0,239); vivo con secuelas neurológicas 8 (40%) en casos vs 10 (28,6%) en controles (p=0,385); Fallecido 5 (25%) en casos vs 7 (20%) en controles (p=0,666). La duración media de hospitalización fue 34,2 días (2 – 115 días, DT 31,2), sin diferencia significativa entre los grupos (p=0,917). Se dio salida con medicamento a 41 pacientes (74,5%): 15 casos (100% de los sobrevivientes) y 26 controles (92,8% de los sobrevivientes). En todos los controles se dio salida solo con fenobarbital, mientras que 40% de los casos requirieron más de una medicación para el manejo ambulatorio (p<0,001).

El análisis multivariado por regresión logísticafalló en encontrar asociaciones estadísticamente significativas entre las asociaciones que se hallaron en el análisis bivariado.