Desarrollos Metodológicos en Epidemiología: Revisiones Sistemáticas

Tipos de revisiones sistemáticas

De acuerdo con Chalmers y Altman (38), una revisión sistemática es una revisión de la literatura que utiliza un método sistemático con el fin de disminuir los sesgos y errores aleatorios de la literatura disponible. Las revisiones sistemáticas son clasificadas en revisiones cualitativas y cuantitativas (38). Dentro de las revisiones sistemáticas cuantitativas, se destaca el meta-análisis. Este último consiste en un análisis estadístico de los resultados independientes de los estudios primarios, el cual permite obtener una medida de resumen y evaluar la heterogeneidad entre los resultados de los estudios (39). Los tipos de meta-análisis dependen de los estudios y son clasificados en meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (40), estudios observacionales (41,42) y meta-análisis de pruebas diagnósticas (43).

Utilidad del meta-análisis

El meta-análisis presenta las siguientes ventajas: 1) agregación de los resultados de diferentes estudios lo cual resulta en estimadores más precisos y reconocimiento de patrones de los mismos; 2) evaluación de los estimadores en subgrupos poblacionales; 3) evaluación de las razones de heterogeneidad entre resultados de estudios; 4) obtención de estimadores para cálculos de tamaño de muestra en futuros estudios; 5) identificación de preguntas e hipótesis prioritarias para futuras investigaciones y 6) transformación de conclusiones de estudios con resultados heterogéneos en recomendaciones claras para la práctica clínica y la salud pública.

Limitaciones de las revisiones sistemáticas

A pesar de las múltiples ventajas de las revisiones sistemáticas y meta-análisis presentan las siguientes limitaciones en su alcance: 1) la heterogeneidad inherente de los diferentes estudios no permite que el estimador de resumen como resultado de la combinación de estudios reemplace el resultado de un estudio con tamaño de muestra adecuado, y 2) los meta-análisis no deben ser usados como única evidencia para la aprobación de nuevos medicamentos e intervenciones en salud pública.

Perspectiva histórica

Desde el siglo 17, astrónomos notaron que las observaciones de los mismos objetos eran diferentes incluso cuando se realizaban por los mismos observadores. Esta observación es parte de los principios de la realización de meta-análisis (44). Estos principios estadísticos utilizados en meta-análisis son basados en el trabajo de Laplace y Gauss (45). A finales del siglo 17, La Place desarrolló un método para combinar y cuantificar incertidumbre al combinar observaciones lo cual requería una distribución de probabilidad de los errores en las observaciones individuales. Sin embargo, dicha distribución no existía. Con base en experiencia empírica, Gauss determinó que la distribución de probabilidad correspondía a la distribución normal o Gaussiana la cual se aplicó teniendo en cuenta la formulación del teorema del límite central de La Place.

Estas ideas de Laplace y Gauss fueron presentadas en el libro de texto publicado por el astrónomo británico George Biddell Airy, lo cual constituyó elprimer libro de meta-análisis (46). George Biddell Airy diseminó este trabajo en 1861 en un libro de astronomía el cual incluía la primera formulación de los modelos de efectos aleatorios para evaluar heterogeneidad. Actualmente el concepto de heterogeneidad es fundamental en la realización del meta-análisis. Los conceptos de heterogeneidad fueron aplicados por primera vez en investigación clínica en el siglo 20 por el estadístico británico Karl Pearson (47). Pearson con base en el libro de George Biddell Airy aplicó estos conceptos por primera vez para combinar estudios de eficacia en la vacunación de fiebre tifoidea (46). Este estudio de eficacia combinó datos de soldados voluntarios y no voluntarios utilizando conceptos meta-analíticos.

Posteriormente, Ronald Fisher utilizó métodos meta-analíticos del libro de Biddell Airy para combinar múltiples estudios en el área de agricultura los cuales fueron publicados y discutidos ampliamente por la comunidad académica marcando la pauta para la combinación de estudios (48,49). William Cochran continuó el trabajo de métodos meta-analíticos para la combinación de estudios y extendió esta aproximación de Fisher desarrollando parte la metodología que actualmente utilizamos de modelos aleatorios en meta-análisis (50). Adicionalmente, Cochran aplicó este trabajo en estudios observacionales de los efectos de la vagotomía para el tratamiento de la úlcera duodenal publicados en el libro Cost, Risks and Benefits of Surgery (51,52). Este concepto fue revisado por Dersimonian and Laird y es el método utilizado en la mayoría de software disponible actualmente para metanálisis.

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