Desarrollos Metodológicos en Epidemiología: Revisiones Sistemáticas

Tipos de revisiones sistemáticas

De acuerdo con Chalmers y Altman (38), una revisión sistemática es una revisión de la literatura que utiliza un método sistemático con el fin de disminuir los sesgos y errores aleatorios de la literatura disponible. Las revisiones sistemáticas son clasificadas en revisiones cualitativas y cuantitativas (38). Dentro de las revisiones sistemáticas cuantitativas, se destaca el meta-análisis. Este último consiste en un análisis estadístico de los resultados independientes de los estudios primarios, el cual permite obtener una medida de resumen y evaluar la heterogeneidad entre los resultados de los estudios (39). Los tipos de meta-análisis dependen de los estudios y son clasificados en meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (40), estudios observacionales (41,42) y meta-análisis de pruebas diagnósticas (43).

Utilidad del meta-análisis

El meta-análisis presenta las siguientes ventajas: 1) agregación de los resultados de diferentes estudios lo cual resulta en estimadores más precisos y reconocimiento de patrones de los mismos; 2) evaluación de los estimadores en subgrupos poblacionales; 3) evaluación de las razones de heterogeneidad entre resultados de estudios; 4) obtención de estimadores para cálculos de tamaño de muestra en futuros estudios; 5) identificación de preguntas e hipótesis prioritarias para futuras investigaciones y 6) transformación de conclusiones de estudios con resultados heterogéneos en recomendaciones claras para la práctica clínica y la salud pública.

Limitaciones de las revisiones sistemáticas

A pesar de las múltiples ventajas de las revisiones sistemáticas y meta-análisis presentan las siguientes limitaciones en su alcance: 1) la heterogeneidad inherente de los diferentes estudios no permite que el estimador de resumen como resultado de la combinación de estudios reemplace el resultado de un estudio con tamaño de muestra adecuado, y 2) los meta-análisis no deben ser usados como única evidencia para la aprobación de nuevos medicamentos e intervenciones en salud pública.

Perspectiva histórica

Desde el siglo 17, astrónomos notaron que las observaciones de los mismos objetos eran diferentes incluso cuando se realizaban por los mismos observadores. Esta observación es parte de los principios de la realización de meta-análisis (44). Estos principios estadísticos utilizados en meta-análisis son basados en el trabajo de Laplace y Gauss (45). A finales del siglo 17, La Place desarrolló un método para combinar y cuantificar incertidumbre al combinar observaciones lo cual requería una distribución de probabilidad de los errores en las observaciones individuales. Sin embargo, dicha distribución no existía. Con base en experiencia empírica, Gauss determinó que la distribución de probabilidad correspondía a la distribución normal o Gaussiana la cual se aplicó teniendo en cuenta la formulación del teorema del límite central de La Place.

Estas ideas de Laplace y Gauss fueron presentadas en el libro de texto publicado por el astrónomo británico George Biddell Airy, lo cual constituyó elprimer libro de meta-análisis (46). George Biddell Airy diseminó este trabajo en 1861 en un libro de astronomía el cual incluía la primera formulación de los modelos de efectos aleatorios para evaluar heterogeneidad. Actualmente el concepto de heterogeneidad es fundamental en la realización del meta-análisis. Los conceptos de heterogeneidad fueron aplicados por primera vez en investigación clínica en el siglo 20 por el estadístico británico Karl Pearson (47). Pearson con base en el libro de George Biddell Airy aplicó estos conceptos por primera vez para combinar estudios de eficacia en la vacunación de fiebre tifoidea (46). Este estudio de eficacia combinó datos de soldados voluntarios y no voluntarios utilizando conceptos meta-analíticos.

Posteriormente, Ronald Fisher utilizó métodos meta-analíticos del libro de Biddell Airy para combinar múltiples estudios en el área de agricultura los cuales fueron publicados y discutidos ampliamente por la comunidad académica marcando la pauta para la combinación de estudios (48,49). William Cochran continuó el trabajo de métodos meta-analíticos para la combinación de estudios y extendió esta aproximación de Fisher desarrollando parte la metodología que actualmente utilizamos de modelos aleatorios en meta-análisis (50). Adicionalmente, Cochran aplicó este trabajo en estudios observacionales de los efectos de la vagotomía para el tratamiento de la úlcera duodenal publicados en el libro Cost, Risks and Benefits of Surgery (51,52). Este concepto fue revisado por Dersimonian and Laird y es el método utilizado en la mayoría de software disponible actualmente para metanálisis.

En 1976 Gene Glass desarrolló el término meta-análisis en su artículo “Primary, Secondary and meta-analysis of research” para referirse al análisis estadístico de estudios individuales con el propósito de integrar los resultados (52). Posteriormente múltiples libros y artículos acerca de meta-análisis fueron publicados utilizando esta terminología.

La aplicación de meta-análisis por parte de investigadores médicos empezó pocos años después. Particularmente importante fue el trabajo de Peter Elwood y Acrhie Cochrane. Estos investigadores realizaron un ensayo clínico para evaluar la efectividad de la aspirina en la recurrencia de infarto agudo de miocardio (53). Los resultados mostraron un patrón benéfico pero no era estadísticamente significativo. Por lo tanto estos investigadores posteriormente realizaron un metaanálisis que apoyo las recomendaciones clínicas actuales. El estadístico Richard Peto lo público como un editorial en The Lancet en 1980 (54). Adicionalmente, Cochrane realizó una crítica importante en la cual expresó lo siguiente: “Es una gran crítica para nuestra profesión que no hallamos organizado un resumen crítico de todos los ensayos clínicos aleatorizados por especialidades y sub especialidades el cual se pueda adaptar periódicamente” Como un tributo a Cochrane se crea el Instituto Cochrane Collaboration que ha facilitado la realización, y actualización de meta-análisis. Posteriormente, Chalmers y Altman para clarificar terminología definieron meta-análisis como la síntesis estadística de los datos de múltiples estudios lo cual lleva a un resumen cuantitativo (38). Como conclusión consideramos que las revisiones sistemáticas son esenciales para los trabajadores e investigadores en áreas de la salud quienes requieren información actualizada. Las revisiones sistemáticas proveen una evaluación más objetiva que aquellas revisiones narrativas. Los metanálisis pueden en algunas ocasiones incrementar la precisión de los estimadores y proveen importante evidencia de la efectividad de tratamientos e intervenciones. El análisis de subgrupos y la exploración de la heterogeneidad entre estudios permiten desarrollar nuevas hipótesis para futuros estudios. Las revisiones sistemáticas permiten demostrar la falta de evidencia adecuada en poblaciones específicas.”

Pero John Snow (Figura 1) no sólo fue un pionero de la epidemiología, sino también de la anestesiología (2). Administró cloroformo a la Reina Victoria en sus dos últimos partos (Leopoldo, 1853, Beatriz, 1857). Desapasionado y analítico, estudió las muertes por este fármaco (descubierto por el escocés Simpson). Encontró que con frecuencia, los muertos eran jóvenes y sanos. Sus estudios en animales demostraron la toxicidad del cloroformo, ya que si un tercio de cucharada dormía un paciente, media le producía un paro cardiaco. Los jóvenes, y aquellos que hacían un esfuerzo inspiratorio grande, podrían recibir una dosis letal. En un comienzo el cloroformo se rociaba en un pañuelo y se le hacía inspirar al enfermo. Snow inventó un vaporizador, con el cual se podía calcular mejor la dosis. Le aplicó anestesia a 4000 pacientes, sin que se produjera una sola muerte (12). Snow y Simpson cazaron una polémica científica por esto, aunque a nivel de la memoria en documentos, placas y monumentos, es más recordado Simpson, algo similar a lo que ocurrió en París entre Pasteur y Claude Bernard, mucho más recordado el primero.

El mundo académico de diferentes países se ha interesado en recordar la obra del médico inglés. Por ejemplo, en la primavera de 2013, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres realizó una serie de eventos para celebrar el bicentenario del nacimiento de John Snow, sus logros y la nueva investigación que continúa su legado en toda la sociedad (14).

Un evento se tituló: Cartografías de la Vida y la Muerte, John Snow y Enfermedad. Se presentaron la cartografía de tesoros históricos y nuevas obras de arte por encargo inspiradas en la ciencia, en una exposición pública que celebra su trabajo y legado. Presentado en el estilo de una pista detectivesca de un mapa de enfermedades, miles de personas vieron espectáculos callejeros semanales, con cantantes lectores del tarot y geólogos, y descubrieron objetos raros en los archivos de la facultad, incluyendo los mapas de enfermedades que muestran cómo los científicos han rastreado brotes mortales en todo el mundo desde el año 1900 hasta la actualidad.

Otro evento se tituló: Cartografía de la enfermedad, John Snow y el cólera. Coincidiendo con el aniversario de su nacimiento, se dictó una conferencia referente a los aspectos históricos de su obra. Finalmente se organizó una reunión de dos días con el título: Epidemiología hoy y mañana. Se hizo una evaluación contemporánea de su legado y se exploró la evolución en los métodos epidemiológicos y su aplicación en las disciplinas de la salud, además de la evolución en otros campos del saber (12).