Enfermedad de Carrión

Discusión

La enfermedad de Carrión está restringida a Colombia, Ecuador y Perú. De estos tres países, es Perú, por la frecuencia y gravedad en sus formas de presentación, donde la enfermedad ha tenido más atención.

Además de las representaciones en el arte prehispánico de verruga peruana que Sotomayor Tribín conoce (las tres máscaras presentadas arriba), existe una estatuilla en cerámica de la cultura Manabí, costa del Ecuador, que muestra en su artículo el investigador Bruce Alexander (12), dos de la cultura Chancay (en la costa central peruana) y que pondera el médico historiador peruano Uriel García Cáceres (19), y dos esculturas en cerámica de la cultura Chimú, en la costa norte peruana. Figuras 4, 5, 6.

El médico peruano Pablo Patrón en la revista Crónica Médica publicada en Lima, en 1894 planteó por primera vez que la bartonelosis -y no la viruela- fue la responsable de la alta mortalidad que tuvieron los soldados al movilizarse hacia el valle de Coaque de Huayna Cápac, y sus familias, seis años antes de la llegada de los españoles (20).

El dominico Reginaldo de Lizárraga y Ovando escribió en 1611 en su Descripción breve de toda la tierra del Perú, que la conquista del imperio incaico no hubiera sido posible si los indígenas no hubieran padecido en 1524, antes de la llegada de los españoles, una epidemia de “ romadizo y dolor de costado”, signos propios de la gripe.

A la luz de los conocimientos históricos que sobre los tiempos de la conquista del Perú transmite el conquistador y cronista, acompañante de los hermanos Pizarro, Miguel de Estete, en su obra editada -solo hasta el siglo XX- y titulada El descubrimiento y conquista del Perú, se puede decir que a él corresponde la primera descripción que se hace de la enfermedad de las verrugas.

En lo pertinente a la verruga:

“Partió el dicho capitán Pizarro del puerto de Panamá, con la dicha gente y navíos el año de (1531) y con el algunas personas de las que se habían hallado con el en los infortunios pasados, aunque muchos de ellos eran ya muertos de los trabajos que habían pasado, en tanto que el había venido a España, y consigo llevo a Hernando Pizarro, su hermano (/ Folio 4) y a Juan Pizarro y a Gonzalo Pizarro, sus hermanos…,

Y desde Panamá hasta aquella bahía es frontero, y como los que descubren andan a tiento, especial, en aquella mar del Sur, donde tan poco aparejo había de vasijas de agua para poderse meter a la mar, no pudieron saber el secreto de la navegación hasta que Dios fue servido de descubrírsele, llevándolos de punta en blanco a aquella bahía que tengo dicho, donde tomaron tierra y echaron los caballos en ella, los cuales llegaron buenos, aunque algunos de ellos murieron en la mar;

Y así después de tomado algún descanso, comenzaron a caminar por la tierra, la vía que la primera vez había llevado, la costa en la mano, sin entrar la tierra adentro, y llegaron al dicho pueblo de Tacanez y a los otros que primero habían visto, y más adelante llegaron a un pueblo que está en la costa de la mar llamado Coaque, donde los naturales de el huyeron todos a las montañas.

En este pueblo por ser grande y de buenos aposentos y bastimentos, el dicho capitán Pizarro acordó de asentar su real por algunos días y desde allí despacho los navíos….

Este pueblo de Coaque está junto a la mar, en un buen asiento: seria de hasta cuatrocientas casas, de muy gentil parecer y sitio, aunque en ruin constelación; porque es la costa más enferma que hay debajo del cielo; porque en entrando la gente en el les dio grandísimas enfermedades de calenturas, que mataban en veinticuatro horas, y la peor unas verrugas que daba a las gentes, a manera de viruelas, salvo que eran tan grandes como nueces y avellanas, sangrando mucho de ellas y por las narices; la cual enfermedad lisio tanto la gente, que aunque no morían tantos de ella, como de la fiebre, hacia la gente inhábil y torpe para no poder salir de allí a buscar mantenimientos; a cuya causa y de los muchos que se murieron, (/Folio 4 v.) los que quedaron tuvieron gran estrecho de hambre y no eran parte para salir de allí.

Cierto esta enfermedad fue plaga nueva y nunca vista en el mundo” (21).

Sobre esta situación vivida por las tropas de Pizarro, escribió años después en su Historia General del Perú, el historiador y escritor de ascendencia hispano-incaica quien nació en el actual territorio de Cusco, Perú, el 12 de abril de 1539 y encontró la muerte el 23 de abril de 1616 en Córdoba, España, Gómez Suárez de Figueroa, quien sería apodado bajo el nombre de Inca Garcilaso de la Vega.

En el tomo 1, capítulo XV de esa obra, escribió al referirse a la novedad que tuvieron tras el alto que hicieran las fuerzas expedicionarias españolas en la bahía de Coaqui en 1531 (Coaque, Ecuador):

“…se les recreció a los de Pizarro una enfermedad extraña y abominable, y fue que les nacían por la cabeza, por el rostro y por todo el cuerpo unas como verrugas que lo parecían al principio cuando se les mostraban; más después, yendo creciendo, se ponían como brevas prietas y del tamaño de ellas; pendían de un pezón, destilando de sí mucha sangre, causando grandísimo dolor y horror, no se dejaban tocar, ponían feísimos a los que daban, porque unas verrugas colgaban de la nariz, de las barbas y orejas, no sabían qué les hacer; murieron muchos, otros muchos sanaron; no fue la enfermedad general por todos los españoles, aunque corrió por todo el Perú, que muchos años después vi en el Cuzco tres o cuatro españoles con la misma enfermedad y sanaron…”(22).

Pedro Pizarro, hermano de Francisco Pizarro, describió esta enfermedad febril que precedía a las lesiones cutáneas como la fiebre de Coaque o Fiebre de los Conquistadores.

La segunda descripción estuvo a cargo de Pedro Cieza de León, quien se enroló en las huestes del juez pacificador Pedro de la Gasca, cuando este, de paso al Perú, llegó a Cartago, donde estaba Cieza.

Este soldado cronista que llegó al Perú a fines de 1547, según otros, a principios del año siguiente escribió en su obra sobre su encuentro con la verruga peruana. Así lo escribió en su obra “Crónica del Perú:

“se crían en los hombres unas verrugas bermejas del grandor de nueces, y les nascen en la frente y en las narices y en otras partes; que, además de ser mal grave, es mayor la fealdad que hacen en los rostros, y créese que de comer algún pescado procede este mal” (23).

Los autores de este trabajo creemos que las dos máscaras de Jama-Coaque presentadas aquí y con una antigüedad entre 2.400 y 1.600 años, respaldan fuertemente la tesis de que los eventos sufridos por las tropas de Pizarro y La Gasca fueron ocasionados por la enfermedad de Carrión, y que el pian, como lo sospechó el autor peruano Maldonado en 1931, por creer que la bartonelosis no alcanzaba la costa, es poco probable.

Historia colonial y republicana de la bartonelosis en Perú, Ecuador y Colombia

En el Perú colonial el único autor que se ocupó de esta enfermedad fue Cosme Bueno, quien hizo menciones breves y acertadas en alguno de los “Almanaques” que, por obligación de su cargo de Cosmógrafo Mayor del Remo, tuvo que publicar cada año.

Bueno en 1764 hizo la observación de que la verruga, al igual que la uta o leishmaniasis cutánea, se presentaba principalmente en los valles estrechos de los Andes peruanos -entre los 1.200 y 2.800 m sobre el nivel del mar; también observó que la enfermedad sirki o ticti, como era llamada en quechua la “verruga de sangre” tenía una forma severa y una benigna y que era muy peligrosa si no se acompañaba de lesiones cutáneas (24).

El historiador peruano Lastre informa que durante la guerra de Ia Independencia en el Perú, los cirujanos del ejército emancipador dictaron disposiciones con el objeto de evitar la ocurrencia de la verruga (25).

En el Perú, en 1858 Tomas Salazar registra las primeras fotografías de pacientes con verrugas y las denomina “verrugas andícolas”, y en 1858 Armando Vélez estudia histológicamente los botones verrucosos que afectan piel y mucosas (26).

El interés por la enfermedad aumentó en 1870 cuando se inicia la construcción del ferrocarril Lima – La Oroya.

En el Perú se calcula que esta enfermedad mató a 10.000 obreros que construían la vía para el ferrocarril, principalmente entre quienes pernoctaban en localidades del valle del Rimac, cerca a Lima. En 1871 el médico venezolano Ricardo Espinal que trabajaba en el Hospital Esperanza en la localidad de Cocachacra, concluyó que la fiebre de Oroya y la verruga peruana constituían dos fases de misma enfermedad (27).

Esta afirmación tuvo sus contradictores en el Perú desde que se formuló, y esa discusión llevó al estudiante de medicina de sexto año, Daniel Carrión, a intentar autoinocularse la materia de una verruga, sin lograrlo, por lo que debió ser asistido por el doctor Evaristo Chávez, quien logró lo que quería Carrión: inocularse el material verrucoso.

Esto ocurrió el 27 de agosto de 1885. Después de un periodo de incubación de 21 días, apareció un cuadro febril anemizante sin desarrollar verrugas, que lo hace sucumbir el 5 de octubre de 1885, lo que demostró que la enfermedad tiene una doble presentación (28).

En el año 1900 en su tesis de grado “El germen patógeno de la enfermedad de Carrión”, el médico peruano Alberto Leonardo Barton afirmó que había aislado del bazo y de la sangre de seis pacientes un microorganismo que no logró caracterizar bien, y que inoculó en seis perros y un mulo, que enfermaron levemente y solo en el mulo aparecieron lesiones verrucosas.

Repitió la investigación en 1909 y fue cuando afirmó haber encontrado elementos endoglobulares. En 1913 Richard Strong, jefe de la Comisión de la Universidad de Harvard que visitó Perú, decidió denominar la bacteria causante de la fiebre de Oroya que había sugerido Barton como Bartonella bacilliformis, aunque creía que la verruga peruana era ocasionada por un germen diferente (29). Solo hasta 1937 Strong acepta que la verruga y la fiebre de Oroya son producidas por la Bartonella bacilliformis (30). Esta bacteria sólo se logró cultivar en 1926 por Hideyo Noguchi y T. Battisnstini (31).

A la hembra del mosquito phlebotomo–Lutzomyia spp. en 1913 Charles Tonwosend le descubrió su condición de vector (32). En 1929 Hideyo Noguchi, después de exponer los Macacus rhesus a varios insectos, encontró que solo las Lutzomyia verrucarum y L. noguchii transmitían la enfermedad (33). Otras especies de Lutzomyia como L. ayacuchensis, L. columbiana, L. gomezi, L. maranonensis, L. noguchii, L. panamensi, L. peruensis, L. pescei, L. robusta, L. serrana, y L. verracarum han sido indicadas como posibles vectores alternativos (13).

Mientras todo lo anterior ocurría en el Perú, en Ecuador solo hasta 1928 Heinert reportó un caso en Guayas, y en 1939 se reportaron otros casos puntuales en varias provincias de este país. En 1940 B. Cellery reportó una epidemia al sur de Ecuador, en Zumba, cuyo agente etiológico fue demostrado por Montalvan en 1940. En ese mismo año, Machiavelllo describió la enfermedad de Oroya en Zaruma, provincia de El Oro.

Con base en los datos obtenidos en Ecuador desde 1940, la Enfermedad de Carrión se encuentra en cuatro provincias de la costa (Manabí, Guayas, Los Ríos y El Oro) y en cuatro provincias andinas (Tungurahua, Azuay, Loja y Zamora Chinchipe) (12). (Lea También: Eduardo Gaitán Marulanda, Académico Honorario)

En Colombia la enfermedad fue desconocida hasta 1936, cuando surgió un brote en el Departamento de Nariño entre las comunidades y personas de todas las edades en los valles de los ríos Guáitara, Juanambú, Pacual y Mayo.

El pico de la epidemia ocurrió entre 1938 y 1940 y subsistió hasta 1941. Esta epidemia fue estudiada por los doctores Luis Patiño Camargo, Plinio Cifuentes, Manuel Sánchez Herrera y Hernando Groot Liévano (34-36).

Una investigación de los doctores Cesar Arroyo Eraso, Franco Andrés Montenegro G., Yolanda Martínez Santacruz y Julie Andrea Benavidez Melo titulada “La bartonelosis una epidemia olvidada con una letalidad sin precedentes en el Departamento de Nariño, 1936-1946”, finalizada en 2001, plantea dos hipótesis para explicar el surgimiento de la epidemia de 1936.

La primera hace referencia al regreso a Nariño de los más de seiscientos soldados nariñenses que participaron en el Conflicto con el Perú, 1932-1934, y a la visita amistosa que hicieron dos mil soldados peruanos a las tierras nariñenses entre los meses de julio y diciembre de 1934.

La segunda hace referencia a la posible reactivación de antiguos casos no detectados, después de la seguidilla de desastres naturales que sacudieron a Nariño desde 1933, como la erupción del volcán de Doña Juana en 1935 y el terremoto que destruyó a Túquerres y sepultó la localidad de La Chorrera en 1936 y a los represamientos de ríos que esos fenómenos ocasionaron (8, 9).

Después de esa epidemia no se habían presentado más casos hasta 1988 cuando a un paciente que vivía en Pradera, Valle, se le diagnosticó Enfermedad de Carrión (12).

En lo corrido del siglo XXI han sido publicados algunos artículos que suponen la presencia y circulación en Colombia de otras especies patógenas pertenecientes al género Bartonella, diferentes a B. bacilliformis.

En el año 2002 fueron descritos cinco casos de angiomatosis bacilar (enfermedad asociada a la infección por B. henselae o B. quintana) en hombres con infección por VIH; tres pacientes procedentes de Bogotá, uno del departamento de Antioquia y el otro del departamento de Boyacá (37, 38).

Seis años más tarde fue publicado un estudio serológico, llevado a cabo en 80 individuos de los municipios de Montería y Cereté (departamento de Córdoba), en quienes se observó una seroprevalencia total del 49 % frente a Bartonella spp. mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando antígenos de B. henselae y B. quintana (39).

Un estudio similar fue llevado a cabo con muestras de caninos domésticos de áreas urbanas y rurales de Sri Lanka, Brasil y Colombia, incluyendo 258 individuos de la ciudad de Bogotá, de los cuales el 10 % presentó anticuerpos frente a Bartonella spp., además de la detección molecular a partir de dos muestras de sangre total, de las especies B. rochalimae y B. vinsonii subsp. Berkhoffii (40).

Entre los años 2011 y 2018 fueron publicados cuatro casos de enfermedad por arañazo de gato, dos de ellos con presentación sistémica y uno con síndrome oculoglandular de Parinaud, atendidos en hospitales colombianos, siendo tres del sexo masculino y con edades entre dos y seis años (41-44).

La aproximación diagnóstica fue realizada a través de inmunofluorescencia indirecta y/o tinción de Warthin-Starry a partir de muestras biopsiadas. Los cuatro casos fueron tratados con terapia antibiótica de forma satisfactoria (41-44).

Por su parte, en 2017 Faccini-Martínez y cols. describieron la primera detección molecular de B. quintana en Colombia, a partir de piojos P. h. humanus colectados en las ropas de habitantes de calle de la ciudad de Bogotá durante los meses de mayo y septiembre de 2015 (45).

De forma interesante, el 12 % de la población estudiada presentó infestación por dicho piojo, además de una seroprevalencia del 19 % frente a Bartonella spp. mediante inmunofluorescencia indirecta (45).

Recientemente se publicó un estudio retrospectivo observacional cuyo objetivo fue estimar la incidencia de bartonelosis en Colombia con base en casos notificados al sistema de información en salud entre 2009 y 2013 (46).

Los datos epidemiológicos fueron colectados a partir del registro individual de prestación de servicios de salud (RIPS), usando el CID-10 (clasificación internacional de las enfermedades), códigos A44.0 – A 44.9, y del SISPRO (sistema integrado de información de la protección social) del Ministerio de Salud de Colombia.

Con datos del DANE se estimaron las incidencias anuales para los 32 departamentos colombianos y el distrito capital (casos por millón de habitantes) (46). Como resultado, se estimó un total de 1.389 casos reportados, para una media de 289 casos x año, y una incidencia acumulada de 3,02 casos/ 100.000 habitantes.

El 2,9 % de los casos fueron clasificados como “Fiebre de Oroya” (A44.0), 13,1 % como verruga peruana (A44.1), y el resto (85,3 %) como otras formas de bartonelosis (A44.8 – A44.9). Las mayores tasas de incidencia para las diferentes formas de bartonelosis se presentaron en el litoral caribe colombiano (46).

Finalmente, vale la pena aclarar que la Enfermedad de Carrión conforma con la tungiasis, la enfermedad de Chagas, la rickettsiosis por Rickettsia rickettsii (Fiebre de las Montañas Rocosas, Fiebre de Tobia, Fiebre Maculosa Brasileña) y el carate o pinta o mal del pinto o jovero, las cinco enfermedades propias o autóctonas de América prehispánica.

Conclusiones

Las tres máscaras -dos de la costa Pacífica ecuatoriana y una de las montañas del sur de Colombia- y los recientes hallazgos de casos clínicos escasos pero significativos, demuestran fehacientemente como la Enfermedad de Carrión, hoy en día podría tener un radio de presencia mayor tanto en latitudes como en altitud, lo que obliga a tenerla presente en nuestros diagnósticos de síndromes febriles o erupciones de piel peculiares.

Curiosamente, de las seis piezas de arte prehispánico de interés paleopatológico vistas en el presente artículo, cinco son de tres culturas que florecieron en la costa (Jama-Coaque, Chancay y Chimú), y solo una es de una cultura de montaña, la de cultura de los Pastos o Nariño en Colombia.

Consideraciones éticas

La colección de arte prehispánico de interés médico está registrada en el Instituto Colombiano de Antropología e Historia (ICANH) con el número 3466 del 6 de abril de 2003.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la fotógrafa Andrea Mejía Cruz por las excelentes fotografías de las tres máscaras.

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Recibido: Diciembre 17, 2020
Aceptado: Septiembre 02, 2021

Correspondencia: husotri@gmail.com